Äge lümfoblastiline leukeemia: ravimiteraapia

Terapeutilised sihtmärgid

• Enamiku leukeemiarakkude hävitamine
• Remissiooni saavutamine (haiguse sümptomite kadumine; protsent leukeemia rakud <5%, taastub normaalne vereloome), võimalik ka osaline remissioon või täielik remissioon (in veri ja luuüdi pole enam tuvastatavad leukeemia rakud).

Ravi soovitused

• Polühemoteraapia intratekaalse ("tserebrospinaalvedeliku (CSF) ruumi" (närvivedelik) keemiaraviPluss kiiritusravi (radiatio) juhataja vajadusel (mitu tsüklit ravi(kumbki kestab mitu nädalat) [kogukestus kuni 2.5 aastat]:
  • Induktsioon ravi, mis koosneb eelfaasist, mis on mõeldud ravi alustamiseks (I induktsioonifaas): umbes üks nädal keemiaravi ühega kahega ravimid; sellele eelfaasile järgneb tegelik induktsioonravi (II induktsioonifaas) (kaasa arvatud eelfaas, see etapp kestab umbes viis kuni kaheksa nädalat); remissioon saavutatakse ligikaudu 98% -l lastest ja noorukitest, kellel on ALL hoiatus (hoiatus)! Induktsioonifaasis on kõige ohtlikumad nakkused glükokortikoidravi ajal. Palavik võib puududa! Kahtluse korral kiiresti antibioos (antibiootikum ravi).
  • Konsolideeriv või intensiivistav ravi (keemiaravi kaks kuni neli kuud) hävitamiseks leukeemia rakke ja säilitada remissiooni; lisaks KNS - ravi (intratekaalne kemoteraapia koos metotreksaat, MTX); vajadusel ka kiiritusravi (Radiatio) juhataja (CNS Radiatio: 24 Gy; lapsed: 12 Gy, sõltuvalt vanusest kuni 18 Gy), kui on tõendeid kesknärvisüsteemi nakatumise kohta.
  • Taastusravi (kemoteraapia mitu nädalat kuni kuu) aitab tagada kõigi leukeemiarakkude täieliku hävimise.
  • Säilitus või pidev ravi (kemoteraapia pikema perioodi vältel, tavaliselt kuni kogu ravikuuri kestus on kaks aastat) aitab ära hoida haiguse ägenemist (haiguse kordumist).
• Kordumine äge lümfoblastiline leukeemia: kõrge-annus keemiaravi, võimalik kogu keha kiiritamine luuüdi hävitamine (kogu luuüdi häirimine), millele järgneb tüvirakkude siirdamine.
• Vt ka jaotist “Edasine ravi”.

Toimeained

Tsütostaatilised ained

ALL kemoteraapias kasutatakse järgmisi aineid:

• Induktsioonravi (I + II) jaoks:
  • Prednisoloon (PRED) ja metotreksaat (MTX).
  • Prednisone (PRED), vinkristiin (VCR), daunorubitsiin (DNR), asparaginaas (ASP) ja metotreksaat (MTX). Muu ravimid võib lisada näiteks tsüklofosfamiid (CPM), tsütarabiin (ARA-C), 6-merkaptopuriinile (MP) ja teniposiid (VM-26).
• Konsolideerimis- ja intensiivistusteraapia: 6-merkaptopuriinile (MP) ja metotreksaat (MTX).
• Reinduktsioonravi: vinkristiin (VCR), doksorubitsiin (DOX), L-asparaginaas (L-ASP), tiioguaniin (TG), deksametasoon (DEXA).
• Hooldus või pikaajaline ravi: 6-merkaptopuriinile (6-MP) või tioguaniin (TG) pluss metotreksaat (MTX).
• Edasine ravi vastavalt riskile ja MRD-le (minimaalne järelejäänud haigus).

Sõltuvalt täpsest käigust, leukotsüütide esialgne arv (valge veri rakkude arv) ja patsiendi vanus, raviskeemid erinevad. Annuste kohta siin teavet ei anta, sest keemiaravi ajal on vastavas režiimis sageli muutusi. Muud agendid

Uute ravirežiimide hulka kuuluvad:

• Türosiin kinaasi inhibiitorid (TKi).
  • Desatiniib induktsiooni pluss blinatumomab konsolideerumiseks saavutas märkimisväärse edu Philadelphia kromosoomipositiivse ALL-ga täiskasvanutel, kusjuures 95 kuud oli 88% patsientidest elus ja 18% haigusvaba
  • Imatiniib
  • Ponatiniib, kolmanda põlvkonna BCR-ABL türosiinkinaasi inhibiitor (TKi). See näib olevat efektiivsem kui teised TKi ja on suunatud ka T315I mutatsioonile.
• Rituksimab (anti-CD20 antikeha).
• Blinatumomab, bispetsiifiline antikeha, mis suunab samaaegselt T-rakkude CD3 retseptorit ja B-rakkude pinnavalku CD19

Muud märkused

• lapsepõlv patsiendid, kellel on B-raku prekursor-ALL (5% juhtudest) - ilma ebasoodsate geneetiliste omadusteta - võivad pärast kemoteraapiat uuesti kemoteraapiaga ebapiisavalt indutseerida sageli pikaajalise remissiooni.
• Patsiendid, kellel äge lümfoblastiline leukeemia (ALL) on pärast edukat esmast ravi sageli minimaalne jääkhaigus (MRD). Uuringu kohaselt saab seda edukalt ravida immunoteraapiaga blinatumomab: 78 protsendil 113 patsiendist kadus minimaalne jääkhaigus täielikult. 98 protsendil juhtudest saavutati see vastus esimeses tsüklis.Blinatumomab on alates 2019. aastast heaks kiidetud Philadelphia kromosoomi-negatiivsete, CD19-positiivsete B-rakkude eelkäijatega täiskasvanute monoteraapiana äge lümfoblastiline leukeemia (ALL) esimese või teise täieliku remissiooni korral minimaalse jääkhaiguse (MRD) korral vähemalt 0.1%.
• T-rakulise ALL-iga patsientide puhul (20% juhtudest), allogeenne tüvirakkude siirdamine on vajalik pärast induktsioonirikke.
• CAR T-raku ravi CD 19 vastu: pikaajalised remissioonid saavutati seitsmel 7-l B-ALL retsidiiviga lapsel. Sel eesmärgil said nad preparaadina tavalist lümfotsüüte kahandavat kemoteraapiat, millele järgnes infusioon CAR-T rakkudega CD 20 vastu. Umbes 19 kuu pärast oli 18 last endiselt remissioonis. CAR-T rakuteraapia: sel eesmärgil , on patsiendi enda T-rakud varustatud ex vivo ehk väljaspool keha kimäärsete antigeeni retseptoritega (kimäärse antigeeni retseptorid, CAR) geneetilisel tasandil. CAR poolt modifitseeritud T-rakud geen ülekandmine laieneb ja implanteeritakse patsiendile pärast konditsioneerimist uuesti. Antigeeni retseptori abil saavad CAR T-rakud ära tunda pahaloomulisi (pahaloomulisi) rakke (ilma B-rakkude esitluseta). Need seonduvad pahaloomulises rakus oleva pinnaantigeeniga ja hävitavad selle. Kõrvaltoime: tsütokiini vabanemise sündroom (CRS) ja neuroloogilised kõrvaltoimed.