Hemodialüüs (HD) on ravim dialüüs nefroloogias kasutatav protseduur, mis põhineb veri filtreerimine ja on kõige tavalisem dialüüs nefroloogias kasutatav protseduur kogu maailmas. Hemodialüüsi terapeutiline edu põhineb muu hulgas erinevate puhverainete kasutamisel, nii et muutunud happe-aluse tasakaal neerupuudulikkusega patsientidest saab korrigeerida. Kuna happe-alus tasakaal jooksul ei saa parandada dialüüs difusiooni või konvektsiooni teel (transpordimehhanismid) on puhverainete tarnimine hädavajalik. Teoreetiliselt vesinikkarbonaat, atsetaat ja laktaat sobivad gradiendi tasakaalustamiseks happed ja alused, kuid laktaadi ja atsetaadi puhverdamise mitmesuguste puuduste tõttu toimub hemodialüüsravi Saksamaal eranditult vesinikkarbonaatpuhvri abil. Bikarbonaat on puhveraine, mis on keemiliselt soola süsinikhape ja füsioloogiliselt on sisekeskkonna säilitamisel oluline funktsioon. Vastupidiselt atsetaatpuhverdamisele viib vesinikkarbonaadi kasutamine dialüsaadis näiteks suurema kardiovaskulaarse stabiilsuse (kerge muutus kardiovaskulaarsüsteem). Erinevad uuringud on seni näidanud, et atsetaadiga puhverdamine toob kaasa kardiodepressantse toime (südame funktsiooni halvenemine), seega peetakse vesinikkarbonaati valitud aineks. Hemodialüüs on Saksamaal kõige sagedamini kasutatav dialüüsiprotseduur, moodustades 82% kõigist läbiviidud dialüüsiprotseduuridest.
Näidustused (kasutusvaldkonnad)
- Äge neerupuudulikkus (ANV) - niipea, kui endogeenne (keha enda) neerufunktsioon ei ole enam piisav veri, vere puhastamiseks on vajalik eksogeenne (mitte endogeenne) protseduur. Kuseteede selgitamine määratakse erinevate parameetrite põhjal. Kui patsiendi laborikatse veri paljastab seerumi uurea väärtus üle 200 mg / dl, seerum kreatiniin väärtus üle 10 mg / dl, seerum kaalium väärtus üle 7 mmol / l või vesinikkarbonaat kontsentratsioon alla 15 mmol / l, tuleb dialüüsiprotseduur läbi viia kiiresti. Siiski tuleb märkida, et mitte ainult laboratoorsed väärtused võib olla näidustuseks, aga ka kliiniliseks esituseks (nt diureetikumiresistentne hüperhüdratsioon koos kopsu turse / vesi kinnipidamine kopsudes, süda puudulikkus / südamepuudulikkus ja algav ajuturse / aju turse; ureemilised nähud nagu perikardiit / perikardiit).
- Hüperhüdratsiooniseisundid (ülehüdratatsiooni olekud) - kui konservatiivne ravi (eranditult ravimiteraapiat) ei peeta terapeutilisest edukusest piisavaks, hemodialüüs on näidustatud nende raskesti kontrollitavate hüperhüdratatsiooni seisundite korral teraapias.
- Raske hüperfosfateemia (liig fosfaat) - keha ülekoormus fosfaadiga on tohutu tervis risk, mis on ka näidustus hemodialüüsi ägedaks kasutamiseks.
- Ägedad mürgistused (mürgistused) - dialüüsitavate ainetega mürgitusi saab hemodialüüsiga tavaliselt hästi ravida.
- Ureemiline serosiit - ureemilise (ureemia viitab kuseteede sisaldusele veres üle normi) juuresolekul põletikuline reaktsioon (näited: Perikardiit / perikardiit, endokardiit / endokardiit), hemodialüüs on valitud ravim.
Vastunäidustused
Kui hemodialüüsi kriteeriumid on täidetud, pole tänapäeval teada vastunäidustusi.
Protseduur
Hemodialüüsi läbiviimine
- Bikarbonaatdialüüsisüsteemi kasutava hemodialüüsi põhiprintsiip põhineb vedelikus lahustunud ja ühes kambris (piiritletud ruumis) paiknevate ainete vahetamisel teise kambriga. Nende sektsioonide vahel on poolläbilaskev membraan.
- Poolläbilaskva membraani kaudu saab hajutada (saada) ainult teatud aineid või molekulid millel on teatud laengu ja suuruse väärtused. Kõige hõlpsam näide poolläbilaskvast membraanist on toodud siis, kui sellise membraani kaudu võib lahusti hajuda, kuid mitte lahustunud aine. Difusiooniteel rändavad ained mööda sõltuvalt ainete molekulaarsest suurusest ja poolläbilaskva membraani pooride suurusest. olemasolev kontsentratsioon gradient (ainete kontsentratsiooni erinevus) esimesest kõrge kontsentratsiooniga kambrist teise madalama kontsentratsiooniga kambrisse. See voog väheneb peaaegu nullini ainult siis, kui tasakaal (tasakaal) saavutatakse aine kontsentratsioon membraani mõlemal küljel.
- Hemodialüüsi funktsiooni jaoks on ülioluline patsiendi vere eraldamine kehavälises (väljaspool keha) ahelas dialüsaatoris teisest kambrist, mis sisaldab dialüsaati. Patsientide vere eraldamine toimub dialüüsimembraani abil. Veelgi olulisem on see, et sellised ained nagu kreatiniin ja uureanäiteks, mis tuleks hemodialüüsi abil verest suures osas eemaldada, ei sisalda dialüsaat.
- Erinevalt elimineeritavatest (verest eemaldatavatest) ainetest tuleb dialüüsivedelikule lisada aineid, mis ei ole täielikult eemaldatavad, kuid mida tuleb reguleerida sihtpiirkonnani. Sõltuvalt kontsentratsioon veres vähendatakse või lisatakse seega aineid, mida tuleb kohandada sihtväärtuseni. Selliste ainete või aineklasside näited hõlmavad järgmist elektrolüüdid (veri soolad) nagu näiteks naatrium, kaalium, kaltsium, magneesium, kloriid ja vesinikkarbonaat, aga ka glükoos.
- Difusiooniga seotud transpordi olulise paranemise saavutamiseks on oluline, et veri ja dialüsaat viiakse läbi dialüsaatori vastassuunas. See võib tagada, et verepoolelt dialüsaadi kambrisse jäävat kontsentratsioonigradienti saab hoida dialüüsi kogu pikkuses sisselaskeavast jalg patsiendi verest väljalaskeavasse.
- Hemodialüüsi funktsiooni jaoks on aga oluline veel üks tööpõhimõte. Lisaks difusioonile poolläbilaskva membraani kaudu mängib ultrafiltratsiooni mehhanism olulist rolli dialüüsisüsteemi töös. Ultrafiltreerimine võimaldab eemaldada vesi verest. The vesi sel viisil eemaldatud suunatakse seejärel dialüsaati sisaldavasse kambrisse.
- Ultrafiltreerimise liikumapanev jõud on transmembraanne rõhk (TMP) dialüsaatori membraanil. Transmembraanne rõhk koosneb kahest manipuleeritud muutujast. Ühelt poolt mõjutab transmembraanset rõhku positiivne tagasirõhk vereruumis; teisalt võib täiendava mõjutegurina nimetada alarõhku dialüsaadi kambris. Positiivset tagasirõhku nimetatakse ka nn venoosseks rõhuks, kus seevastu alarõhk dialüüsiruumis esindab nn imemisrõhku.
- Lisaks transmembraansele rõhule määrab ultrafiltraadi dialüüsimembraani spetsiifiline ultrafiltratsiooni koefitsient (KUF) maht mida on võimalik tunnis saavutada. Erinevad membraanid erinevad peamiselt KUF-i poolest. Nende membraanitüüpide peamisteks rühmadeks võib eristada madala ja suure vooluga membraane.
- Niinimetatud madala vooluga membraanidel on suhteliselt väike pooride suurus. Tulemuseks on seega madal dialüüsimembraani spetsiifiline ultrafiltreerimiskoefitsient 5-15 ml / h / mmHg. Erinevalt madala vooluga membraanidest iseloomustavad suure vooluga membraane suuremad poorid, mille tulemuseks on keskmise kliirens molekulid. Nende agentide näide molekulid on β2-mikroglobuliin, millel on suur roll organismi kaitsefunktsioonides. Nende membraaniomaduste tulemusel on suure vooluga dialüsaatorite KUF kõrgem - 20–70 ml / h / mmHg.
- Tuleb siiski märkida, et suure vooluga dialüsaatoreid võib kasutada ainult tänapäevaste dialüüsimasinatega. Nende dialüüsiaparaatide nõue on ultrafiltreerimise juhtimine dialüüsi ahelas voolu või rõhu reguleerimise teel. Samuti tuleb märkida, et rõhu tõstmisega dialüsaadisektsioonis saavutatakse ultrafiltratsiooni vajalik piiramine suure vooluga dialüüsil. Selle gaasipedaali tagajärg on transmembraanse rõhu suuna muutmine. Selle tulemusel väheneb vere ultrafiltreerimine verekambrist dialüüsiruumi esialgu järsult ja võib seejärel viima dialüsaadi verre viimiseks. Ultrafiltreerimise teel transporditakse nii vett kui ka lahustunud väikese molekuliga aineid läbi poolläbilaskva dialüüsimembraani rõhust sõltuvalt.
- Dialüüsi membraanid on välja töötatud kõrgema „väljalõikega“ (kõrge lõikega [HCO] - või keskmise lõikega [MCO] membraanid) jaoks. kõrvaldamine hulgimüeloomiga patsientidel vabade kergete ahelateplasmotsütoom; pahaloomuline (pahaloomuline) süsteemne haigus, mis kuulub B mitte-Hodgkini lümfoomidesse lümfotsüüdidKõrge läbilaskvusega HCO membraanid võivad olla kasulikud ka kroonilise dialüüsi patsientidel. Seega saaks põletikulised vahendajad elimineerida.
Iga protseduuri eesmärk peab olema aga kõrge biosobivuse saavutamine. Termin biosobivus viitab põletikuliste aktiivsete vererakkude ja plasma aktivatsiooni puudumisele valgud. Biosobivuse määramiseks peetakse kõige sisukamaks parameetriks komplemendisüsteemi (organismi enda süsteem, mis kaitseb nakkuse eest kaitset) aktiveerimist. Komplemendisüsteemi aktiveerimisega kaasneb komplementtegurite C3a ja C5a tootmine. Neid parameetreid kasutades võib järeldada, et suure vooluga membraanidel on parem biosobivus kui madala vooluga membraanidel. Arvestades erinevaid osaliselt erineva kujundusega uuringuid (uuringu läbiviimise viis), võib tõestada, et sünteetilistel (kunstlikult toodetud) suure vooluga membraanidel on nii oluliselt madalam komplemendi aktivatsioon, granulotsüütide degranulatsioon (spetsiaalsete valged verelibled, (spetsiaalsete valgete vereliblede aktiveerimisel, millel on oluline roll kaasasündinud kaitsefunktsioonis) ja tsütokiinide induktsioonil (põletikufaktori aktivatsioon) ning vaatamata suurematele pooridele on nende palavik- indutseerivad vahendajad (palaviku arengut soodustavad ained) kui madala vooluga membraanid. Bikarbonaatpuhverdamise eelised atsetaatpuhvriga võrreldes:
- Bikarbonaadi kui puhverdava aine kasutamise peamine eelis on see, et vesinikkarbonaat on füsioloogiline puhver. Seevastu atsetaat esindab mittefüsioloogilist ainet, mis tuleb seega esmalt metaboliseerida kaudse puhverainena vesinikkarbonaadiks. Selle tõttu üks vesinik atsetaadi molekuli kohta kulub selle ainevahetuse (metaboliseerimise) ajal vesinikkarbonaadiks iooni. Kuid kuna patsiendi happe-aluse tasakaal on häiritud, võib see viivitus olla viima - bilansi tarbimisest tingitud bilansi edasine halvenemine vesinik ioonid.
- Nagu varem kirjeldatud, esindab atsetaatpuhver määramatustegurit kardiovaskulaarsüsteem. See määramatustegur sõltub eriti dialüüsi ultrafiltratsiooni kiirusest ravi on ette nähtud. Kõrgete ultrafiltreerimiskiiruste korral langeb sisse vererõhk atsetaadialüüsi kasutamisel on sageli esinenud Seevastu peaaegu ühesuguste ultrafiltreerimiskiiruste juures vererõhk vesinikkarbonaadi dialüüsi kasutamisel on tilkasid täheldatud palju harvemini. See mõju on tingitud atsetaadi otsesest vasodilatatiivsest toimest, mis viib seejärel tohutu languseni vererõhk.
- Vastupidiselt atsetaatdialüüsile toimub vesinikkarbonaadialüüs ka koevee kiirema tagasivoolu kaudu veresoonte süsteemi, et vältida veresoonte süsteemi alatäitmist.
- Lisaks tuleb märkida, et atsetaatpuhvrit kasutavas dialüüsis võrreldes vesinikkarbonaadidialüüsiga langeb vererõhk, iiveldus ja krambid esineda palju sagedamini.
