Määratlus
Kui kaks või enam ravimid on ühendatud, võivad need üksteist mõjutada. See kehtib eriti nende farmakokineetika kohta (ADME) ning mõjud ja kahjustavat toimet (farmakodünaamika). Seda nähtust nimetatakse koostoimeks ja ravimite koostoimeks. Koostoimed on tavaliselt ebasoovitavad, kuna need võivad põhjustada näiteks efektiivsuse vähenemist, kõrvaltoimeid, mürgitust, haiglaravi ja elundite hülgamist. On teatatud ka surmadest. Nende suhtlemisvõimaluste tõttu on mitu ravimid on tulnud varem turult kõrvaldada. Koostoimed võivad olla soovitavad ka näiteks HIV-ravis, Parkinsoni ravis või kombineeritud ravis. Eristatakse farmakokineetilisi ja farmakodünaamilisi koostoimeid.
Farmakokineetilised koostoimed
Farmakokineetilised koostoimed ilmnevad vabanemise, imendumise, jaotumise, metabolismi ja eliminatsiooni (ADME) tasemel:
- Mõju mao tühjenemisele, mao pH muutus.
- Koostoimed toiduga
- Vähendamine absorptsioon soolestikus vastastikuse seondumise ja inaktiveerimise tõttu (nt mineraalid, aktiivsüsi, bisfosfonaadid).
- Ainevahetuse pärssimine või esilekutsumine ensüümide (nt CYP450, UGT).
- Narkootikumide transportijate pärssimine või esilekutsumine (nt P-glükoproteiin, Bcrp, OAT, OATP).
- Nihkumine valkudega seondumisest
Farmakodünaamilised koostoimed
Farmakodünaamilised koostoimed hõlmavad toime algust, toime kestust, toime tugevust ja kahjulikke mõjusid:
- Lisaaine: identne toimemehhanism viib efektide võimendumiseni ja kahjustavat toimet. Vahel kaks ravimid sama toimeainega manustatakse ka tahtmatult samaaegselt.
- Antagonistlik: ravimi toime tühistamine vastupidiste toimemehhanismide tõttu.
- Ravimi toime võib suurendada tundlikkust kahjustavat toimet. Näiteks, kaalium ammendumine suurendab vastuvõtlikkust südame rütmihäirete suhtes.
Farmakodünaamiline toime võib avaldada mõju farmakokineetikale. Näiteks pärssimine maohape sekretsioon mõjutab teise ravimi vabanemist.
Toit, joogid, stimulandid ja joovastavad ained.
Koostoimed võivad ilmneda mitte ainult ravimite, vaid ka ravimite ning toitude või jookide vahel. Tuntum näide on alkohol. Seda ei tohiks kombineerida tsentraalselt pärssivate ega maksa toksiliste ainetega. Koos disulfiraamiga tekib sallimatusreaktsioon. Greibimahl pärsib soolestikus metaboolset ensüümi CYP3A4 ja võib seega tugevdada vastavate substraatide toimet ja kõrvaltoimeid. Koostoimeid võivad põhjustada ka muud puuviljamahlad. Paljud toidud mõjutavad ravimite imendumist ja suukaudset biosaadavust. Nende hulka kuuluvad näiteks piim, must tee, kohv, mineraalvesi ja munad. Sel põhjusel leiate juhised sissevõtmise ajastamise kohta toote infost ja pakendi infolehelt. K-vitamiini sisaldavad toidud, näiteks leht spinat ja brokkoli, võivad mõjutada K-vitamiini antagonistide toimet. Tuleb märkida, et isegi pealtnäha kahjutud raviained nagu taimsed ravimid (fütofarmatseutilised ravimid nagu hüperforiinirikkad naistepuna ekstraktid) või toidulisandid võivad põhjustada koostoimeid. Samuti pole oluline, kas ravimid on retseptiravimid või mitte. Meelelahutuslikud ravimid, nagu tubakasuitsutamine ja joovastavad ained, on samuti vastastikmõjude levinud käivitajad. Suitsetamine kutsub esile metaboolse ensüümi CYP1A2.
Soovitavad koostoimed
Farmakokineetilised võimendajad on ained, mis parandavad teise aine farmakokineetilisi omadusi, suurendades seeläbi selle toimeainet biosaadavus või plasma kontsentratsioon, näiteks. Need võivad olla tõhusad erinevatel tasanditel (ADME). Nad on sageli CYP450 isosüümide inhibiitorid või transporterite inhibiitorid. Tüüpilised näited on ritonaviir ja koobitsistaat. Samuti on soovitavad sünergistlikud farmakodünaamilised toimed, näiteks erinevate analgeetikumide kombineerimisel.
Koostoimete selgitamine
Enne ravi alustamist on oluline kontrollida, kas kombinatsioon on võimalik juba manustatud ravimitega. Keerukuse tõttu peab selgitusi tegema spetsialist. Samal ajal tuleks enam tarvitamata ravimid katkestada. Ühelt poolt saab seda teostada varasemate teadmiste, kirjanduse ja spetsiaalse uimastiteabe abil. Teiselt poolt on saadaval digitaalsed tööriistad ja rakendused, mis teevad selle kontrolli automaatselt. Saksakeelsetes riikides mängib olulist rolli ABDA andmebaas. Veebirakendused (näited):
- Drugs.com - tasuta suhtluse kontroll (inglise keeles).
- Medscape - uimastite koostoime kontrollija (inglise keeles).
- MediQ - paljudes riikides välja töötatud hästi põhjendatud ja professionaalne süsteem (tasuline).
- Koostoime kontroll Tasuta suhtluse kontroll, Apotheken-Umschau.
Vastus interaktsioonidele sõltub nende kliinilisest olulisusest. Teatud tingimustel võib nõustuda nõrkade interaktsioonidega. Mõnel juhul a annus piisab reguleerimisest. Teise võimalusena veri kontsentratsiooni saab määrata. Siiski on kombinatsioone, mis on selgesõnaliselt vastunäidustatud. Paljude ravimite kasutamisel kõrge riskiga patsientide jaoks on mõnede näidustuste jaoks saadaval hästi talutavad ja madala riskiga ained.
Lisa: ravimite ja ravimite koostoimete näited
- 1. põlvkond antihistamiinikumid ja unerohtu: depressiivse efekti tugevdamine.
- Atsetüülsalitsüülhape ja antikoagulandid: suurenenud verejooksu oht.
- Mittesteroidsed põletikuvastased ravimid ja metotreksaat: metotreksaadi suurenenud toksilisus.
- Mineraalid ja antibiootikumid: imendumise vähendamine
- Beetablokaatorid ja sümpatomimeetikumid: Mõju kaotamine
- MAO inhibiitorid ja SSRI-d: risk serotoniini sündroom.
- Spironolaktoon ja kaalium toidulisandid: oht hüperkaleemia.
- Naistepuna (hüperforiinirikas väljavõtted) Ja tsüklosporiin: transplantaadi tagasilükkamise oht.
- Opiod ja antikolinergilised ained: suurenenud risk kõhukinnisus.
- Fluvoksamiin ja tisanidiin: tugev langus veri rõhk, unisus, unisus.
- Sildenafiil ja nitraadid: langevad sisse veri surve.
- Opioidid ja opioidantagonistid: toimete pöördumine.
- Domperidoon ja metadoon: QT-intervalli pikenemine.
- Klaritromütsiin ja simvastatiin: müopaatia ja rabdomüolüüsi oht.
- Prootonpumba inhibiitorid ja itrakonasool: itrakonasooli pärssimine absorptsioon.
- Liitium ja mittesteroidsed põletikuvastased ravimid: liitiumisisalduse suurenemine plasmas.
- Rifampitsiin ja digoksiin: plasma vähenemine kontsentratsioon of digoksiin.
- Greibimahl ja fenprokumoon: suurenenud verejooksu oht.
- Omeprasool ja klopidogreel: klopidogreeli aktiivse metaboliidi moodustumise pärssimine.
- Dopamiini agonistid ja neuroleptikumid: toime nõrgenemine
- Kaltsium ja bisfosfonaadid: vähenemine absorptsioon.