Pahaloomuline melanoom: kirurgiline teraapia

Märkus: Varases staadiumis patsientidel melanoom Euroopa nahk, operatsiooni edasilükkamine pärast biopsia (koe eemaldamine) potentsiaalselt suurenenud suremus (suremus): patsientidel, kellel tehti operatsioon alles 90–119 päeva pärast biopsiat või isegi hiljem, oli suurem suremuse risk (riskisuhe [HR]: vastavalt 1.09 ja 1.12): võrreldes patsientidega, kellele tehti operatsioon nelja nädala jooksul. Kirurgilised sekkumised

Pahaloomuline melanoom tuleks esmalt täielikult välja lõigata väikese ohutusvaruga. S3 juhendis täpsustatakse, et „väljalõikamiseks on soovitatav külgmine ohutusvaru umbes 2 mm; sügavuse huvides tuleks ekstsisioon teha kuni rasvkoeni. "

Ekstsisioon toto Kasvaja paksus vastavalt Breslow'le Ohutuskaugus
≤ 2 mm 1 cm
> 2 mm 2 cm

Märkus: R1 ja R2 olukordades (kasvaja jääk / kasvaja jääkkasvaja tuvastati vastavalt mikroskoopiliselt ja makroskoopiliselt) tuleb esmane kasvajapiirkond alati läbi viia, kui sellega on võimalik saavutada R0 olukord (jääktuumorit pole). In situ puhul melanoom või lentigo maligna (intraepidermaalne (asub epidermis) atüüpiliste melanotsüütide neoplastiline levik), peaks ohutuskaugus olema suurem kui 3 mm. Täiendavad märkused

  • Melanoom in situ on täielikult sisselõigatud ja eemaldatud ohutuskaugusega 10 mm.
  • 1 cm ohutuskaugus esmase ekstsisioonina näib olevat piisav isegi paksemate melanoomide korral. Siiani on paksemad melanoomid endiselt eemaldatud ohutusvaruga 2 cm ja õhukesed melanoomid kuni 2 mm kasvaja paksusega 1 cm ohutusvaruga. Tulevikus tuleb uurida multitsentrilisi uuringuid, kas 1 cm ohutusvaru on tegelikult piisav paksemate melanoomide jaoks.
  • Ligi 20 aastat kestnud järelkontrolliga uuring näitas, et kui naha melanoomid, mille paksus on suurem kui 2 mm, eemaldatakse 2 cm resektsioonivaruga, tagab see samasuguse hea prognoosi kui ulatuslikum ekstsisioon.
  • Märkus. Ohutusvaru väldib ainult kohalikke kordusi. See ei mõjuta üldist ellujäämist ja arengut metastaasid.
  • Vastavalt praegu kehtivale Saksamaa S3 juhendile pahaloomuline melanoomon eeldatavasti> 3 mm ohutuskauguse kordumissagedus 0.5%.
  • Kui võrrelda ekstsissiooni (kirurgilist eemaldamist) ohutuskaugusega üle 3 mm ja mikrograafiliselt juhitavat Mohsi operatsiooni 3-D-ga histoloogia melanoomi esinemisel situs oli 94%, 86% ja 76% patsientidest veel elus pärast viit, kümmet ja 15 aastat pärast täiendavat ekstsissiooni ning 92%, 81% ja 73% patsientidest pärast Mohsi operatsiooni; erinevused üldises elulemuses olid sama tähtsusetud kui aastal vähk-spetsiifiline ellujäämine.

Sentineli lümfisõlm (sentinell-lümfisõlm)

Sentineli ajastus lümf sõlme biopsia: Sentineli biopsia (koe eemaldamine) lümf sõlmed varakult, see tähendab 30 päeva jooksul pärast esimest diagnostikat naha biopsia (koe eemaldamine nahalt) ja seejärel ei näidanud elulemuse erinevust 10 aasta jooksul 64.4 ± 4.5% versus 65.6 ± 3.4%. Sentineli lümfisõlmede biopsia (Sentineli sõlmede biopsia, SNB) [S3 juhend]:

  • Lavastamise eesmärgil valvur lümf sõlme biopsia (koeproovide võtmine) tuleks teha siis, kui kasvaja paksus on 1.0 mm või rohkem ja kui pole tõendeid lokaalsete või kaugemate metastaaside kohta (kasvajarakkude levik veri/ lümfisüsteem kehas asuvasse kaugemasse kohta ja seal uue kasvajakoe kasv).
  • Kui neid on veel riskitegurid positiivse jaoks valvur lümfisõlm, valvur lümfisõlmede biopsia tuleb teha ka õhemate primaarsete tuumorite (0.75–1 mm) korral, sealhulgas haavandite (haavandite) ja / või suurenenud mitootilisuse ja / või noorema vanuse (<40 aastat) korral.

Muud märkused

  • Ärge tehke valvurit lümfisõlmede biopsia või muud diagnostilised testid melanoom kohapeal, T1a või T1b melanoomid ≤ 0.5 mm (vt klassifikatsiooni allpool), kuna see ei paranda elulemust. Siin on levimise oht väga madal; patsientide 5-aastane elulemus on 97%. Vastasel juhul pikendab sentinell oluliselt haigusevaba elulemust lümfisõlmede biopsia. Teine uuring tõestas ka progressioonivaba aja märkimisväärset pikenemist:
    • Patsiendid, kellel on valvur lümfisõlm: kasvajaspetsiifiline elulemus 102.7 kuud; 10-aastane elulemus 74.9%.
    • Võrdlusrühm: vastavalt 97 kuud ja 66.9% elulemus.

    Kehtiva S3 juhendi järgi tuleks patsiendile pakkuda valvur lümfisõlm biopsia, kui kasvaja paksus on> 1.0 mm.

  • Histoloogiliste tõenditega osalise taandarengu kohta primaarses kasvajas (= neoplastilised rakud on kasvajas kadunud või vähenenud vähemalt pärisnahasse; esinemissagedus: umbes 10–30% juhtudest) näitas kõigi uuringute metaanalüüs, et mikrometastaaside tuvastamise tõenäosus sentinell-lümfisõlmes vähenes 44% (koefitsiendi suhe [OR]: 0.56; 95% usaldusvahemik vahemikus 0.41 kuni 0.77). See oli seotud progressioonivaba ja vähk-spetsiifiline ellujäämine.

Lähenemine metastaatilisele staadiumile (III etapp)

Valikulist lümfadenektoomiat (LAD; lümfisõlmede eemaldamine) pärast esmast diagnoosimist ei soovitata. Kuid kliiniliselt ja sonograafiliselt või pildistamise korral ilmnevad lümfisõlmed metastaasid ja kaugete metastaaside väljajätmine, tuleb läbi viia terapeutiline LAD der. See viib piirkondlike korduste vältimiseni ja järgib samal ajal ravivat lähenemist. Täiendavad märkused

  • Täieliku lümfisõlmede dissektsioon patsientidel pahaloomuline melanoom ja sentineli kaasamine lümfisõlmed: see ei parandanud patsiendi prognoosi suures randomiseeritud kontrollitud uuringus.
  • Primaarse ekstsissiooni ja esimese kaugema kordumise diagnoosi vaheline intervall (muutuv: 12–24 kuud vs> 24 kuud) ei näidanud olulist seost ei progressioonivaba ega üldise elulemusega. Siin põhines analüüs 638 kohordi osalejal, kellel diagnoositi aastatel 2013-2017 mittetoimiv III või IV staadiumi melanoom.

Operatiivne lähenemine

1. järjekord

  • Primaarne kasvaja - ekstsisioon (kirurgiline eemaldamine) toto korral piisava ohutusvaruga; vajadusel valvur-lümfisõlmede biopsiaga * (Sentineli sõlme dissektsioon, SLND) - sentinell-lümfisõlmes (valvur-lümfisõlm) olevate mikrometastaaside korral sõltub edasine protseduur metastaaside läbimõõdust:
    • Läbimõõt <0.1 mm või üksikud rakud sentinell-lümfisõlmes: lümfisõlme täieliku dissektsiooni võib ära jätta (LoE 2b)
    • Läbimõõt 0.1-1 mm: täielik lümfisõlmede dissektsioon ( lümfisõlmed), ehkki muid riskitegurid kaaluda (LoE 2b). Asjakohased on peamiselt kapsli infiltratsioon, sügavuse pikendamine sentinelli lümfisõlmes ja mõjutatud valvurite arv lümfisõlmed samuti primaarse kasvaja paksus ja haavandumine.
    • Läbimõõt> 1 mm: peaks-soovitus lümfisõlmede dissektsiooniks (vt allpool jaotist „Lisamärkused”). Võimalikud komplikatsioonid: Lümfidrenaaži katkestamine
  • Kohalik metastaasid → interleukiin-2 intratumoraalne süstimine ja intratumoraalne elektrokeemiaravi bleomütsiiniga või tsisplatiin või onkolüütiline immunoteraapia.
  • Kaugmetastaasid (kaugmetastaassed tütrekasvajad): kui see on tehniliselt teostatav, tuleks kaaluda kaugete metastaaside resektsiooni (kirurgilist eemaldamist) kui R0 resektsiooni (mikroskoopiline jääkkasvaja puudumine) [S3 juhend] ja
    • Eeldatakse, et see ei too kaasa vastuvõetamatut funktsionaalset defitsiiti
    • Kohaliku lähenemisviisi jaoks on olemas positiivsed ennustavad tegurid (väike metastaatiline arv, metastaasivaba intervalli pikk kestus),
    • Muud raviprotseduurid on ammendatud või vähem lootustandvad.

* Kasutades MSOT-meetodit (“Multispektraalne optoakustiline tomograafia”), saab sentinell-lümfisõlme metastaaside suhtes mitteinvasiivselt uurida.