Perkutaanne pärgarteri sekkumine

Perkutaanne pärgarteri sekkumine või perkutaanne koronaarne sekkumine (lühend PCI; sünonüüm: perkutaanne transluminaalne koronaararterite angioplastika, PTCA; inglise keeles: perkutaanne transluminaalne koronaararterite angioplastika) on terapeutiline protseduur kardioloogia (uuring süda). Selle eesmärk on laiendada ahenenud (kitsenenud) või täielikult blokeeritud pärgartereid (artereid, mis ümbritsevad süda ja varustada südamelihast veri) (= revaskularisatsioon). Protseduur on esimene ägeda müokardiinfarkti ravivõimalus ja seda saab kasutada ka ebastabiilse ägeda koronaarsündroomi raviks. Äge koronaarsündroom esindab eluohtlike südamehaiguste spektrit ebastabiilsetest angiin pectoris ("rind tihedus ”; ootamatu algus valu piirkonna piirkonnas süda; siin: stenokardia vorm, mille sümptomatoloogia ei ole pidev, vaid muutub) müokardiinfarkti (südameatakk). Kuigi stabiilse koronaarsündroomiga patsiente ravib PCI nüüd regulaarselt invasiivselt, ei näita olemasolevad uuringud mingit selget eelist ravimite suhtes ravi sel juhul. Kui kaasati kvaliteetsed uuringud, ei suudetud PCI-le mingit eelist kindlaks teha.

Näidustused (kasutusvaldkonnad)

Krooniline südame-veresoonkonna haigus (CAD).

  • Ühe veresoonte haigus * - tuvastatavate kliiniliste sümptomite või isheemia diagnostiliste tõendite korral (vähenenud veri vooluhulk), PCI on valitud meetod ühe või mitme pärgarteri (südamehaiguse) kõrge astme (kitsenemise) jaoks teiste meetoditega võrreldes. Sümptomite puudumisel või isheemia puudumisel ei tohiks PCI-d kasutada.
  • Mitmesooneline haigus * - isegi sümptomite puudumisel on PCI rakendatav, kui esineb vähemalt kahe koronaararteri stenoos * laevad. Kuid PCI ei ole möödaviikoperatsioonist parem.
  • Stett stenoos - PCI-d võib kasutada, kui stendi stenoos (kitsenemine) kordub. A stenoosi oht stent on umbes 30%.
  • Venoosse ümbersõidu avamine - 10% kõigist tehtud PCI-dest on veenide möödaviigul laevad. Möödaviigu anuma stenoosi oht on oluliselt suurem kui koronaarveresoonel tuiksoon.

* Kliiniliselt stabiilsetel patsientidel, kellel on 1 või 2 veresoonte pärgarteri haigus, RIVA stenoosiga või ilma, määratakse PCI-le üldiselt 1. klassi soovitus [2018 ESC / EACTS Guidelines]. Märkus: stabiilse CAD-i korral on perkutaanne koronaarne sekkumine õigustatud ainult siis, kui on olemas kõrgeima astme stenoos (> 90%) või isheemia piirkondlikud tõendid (tavaliselt mõõtes fraktsionaalse voolu reservi, FFR). FPR näitab keskmise suhet veri stenoosist distaalne rõhk tähendab aordirõhku. FRR-i juhitud koronaarne sekkumine näib parandavat stabiilset prognoosi südame-veresoonkonna haigus (CAD). Äge koronaarsündroom

  • NSTEMI (mitte-ST-segmendi südamelihase infarkt; mitte-ST-segmendi müokardiinfarkt) - NSTEMI on mõiste, mida kasutatakse müokardiinfarkti kirjeldamiseks, millel puudub EKG-l tüüpiline ST-segmendi tõus. Vastupidiselt varasemale arvamusele on NSTEMI suremus (suremus) ühe aasta jooksul peaaegu identne ST-segmendi kõrgenenud müokardiinfarkti omaga. NSTEMI patsientidel põhineb lõplik invasiivne ravi esialgsel riskikihistumisel neljaks riskirühmaks: (NSTE-ACS: müokardiinfarkt, mis ei ole ST-st kõrgendatud, või müokardiinfarkt, mitte-ST-segmendi kõrgendatud koronaarne sündroom (ACS)):
    • Madal risk: invasiivne treening valikuline.
    • Vaherisk: transport invasiivseks raviks PCI keskusesse (72 tunni jooksul).
    • Kõrge riskiga (troponiin muutused infarkti suhtes kahtlased, dünaamilised ST- või T-lainemuutused, „Ägedate koronaarürituste globaalse registri“ (GRACE) skoor> 40) → samal päeval transport PCI keskusesse ja invasiivne treening varakult (<24 tundi).
    • Väga kõrge risk (nt B. jätkub valu rinnus (valu rinnus) vaatamata ravimitele, eluohtlikud rütmihäired, äge südamepuudulikkus (südamepuudulikkus), hemodünaamiline ebastabiilsus /kardiogeenne šokk) → transport PCI keskusesse koheseks invasiivseks raviks (<2 tundi).

    Lisaks sellele on patsiendid, kellel on ebapiisavalt ravitav ravi angiin pectoris ("rind tihedus ”; krampide sarnane valu rinnus põhjustatud vähenenud verevoolust südamesse) tuleb suunata PCI-ravile erakorralise ravi kontekstis, aga ka juhul, kui esineb patsiendi ebastabiilsus. Patsientidega, kellel on riskitegurid müokardiinfarkti korral tuleb PCI läbi viia 72 tunni jooksul. Vastupidiselt ootustele pole tõestatud, et PCI algatamise kitsam ajaaken parandaks prognoosi.

  • STEMI * (ST-segmendi südamelihase infarkt; ST-elevatsiooni müokardiinfarkt) - STEMI tähistab müokardiinfarkti (südameatakk) tuvastatava ST-segmendi tõusuga, mida tuleks suremuse (suremuse) riski vähendamiseks 90–120 minuti jooksul ravida PCI (äge PCI; äge PTCA) abil. Lisaks PCI sekkumisele (sihipärane sekkumine), trombolüüs (ravimi lahustamine) verehüüve) on terapeutiline võimalus. Kuid kuni 12 tundi pärast sümptomite ilmnemist on PCI parem kui ravimite trombolüüs.
  • Kardiogeenne šokk - Müokardiinfarkti tagajärjel on muude seisundite kõrval võimalus, et südame jõudlus elutähtsate elundite varustamiseks ei ole võimalik. PCI võib parandada ellujäämist aastal kardiogeenne šokk müokardiinfarkti tõttu isegi 36 tunni pärast.

* Kardioloogia ühiskonnad ESC, ACC ja AHA soovitavad ravida ainult infarkti tuiksoon (“Süüdlase kahjustus”) ägeda PCI osana STEMI-ga patsientidel. Mitmed uuringud kirjeldavad siiski ellujäämise kasu, kui multisoonehaigusega müokardiinfarktiga patsienti ravitakse kohe ulatusliku koronaarremonti abil. Seda kinnitab nüüd ka metaanalüüs, mistõttu tuleks STEMI-ga patsientidel kaaluda ka mittesüüdlaste kahjustuste rutiinset revaskularisatsiooni. Vt ka „Täiendavad juhised” jaotises TÄIELIK prooviversioon. Märkus: CULPRIT-SHOCK uuringus pannakse soovitus perspektiivi: mitmeosaline PCI on seotud prognoosi märkimisväärse halvenemisega võrreldes algselt infarktiga piiratud revaskularisatsiooniga tuiksoon (30-päevase suremuse määr oli absoluutarvudes 8.2 protsendipunkti võrra kõrgem - võrreldes täieliku revaskularisatsiooniga. * * Randomiseeritud uuringu 15-aastaste tulemuste kohaselt südame kateteriseerimine ei oma prognoosivat ega sümptomaatilist kasu keskmise astme koronaarstenoosi korral, mis ei põhjusta isheemiat. Suurbritannia Euroopa Seltsi müokardi revaskularisatsiooni juhend Kardioloogia ja Euroopa Südame-Rindkere Kirurgia Assotsiatsioon on muu hulgas kehtestanud kümme revaskularisatsiooni imperatiivi, et aidata välja valida parimad ravi igal juhul koos patsiendiga [vt juhiseid allpool]. Erilist tähelepanu tuleks pöörata allpool viidatud revaskularisatsiooni käskudele:

  • 5 Revaskulariseerimine on hädavajalik: ulatuslik koronaarhaigus ja diabeet suhkurtõbi näitab, et pärgarteri šunteerimise operatsioon pakub pikaajalist elulemust.
  • 6 Revaskulariseerimine on hädavajalik: südame isheemiatõve anatoomilise keerukuse hindamiseks on soovitatav kasutada SYNTAXi skoori.

Vastunäidustused

Kui see on näidustatud, kaalub kasu üles riskid, seega pole vastunäidustusi, kui üldine seisund on piisav.

Enne teraapiat

Enne PCI teostamist võetavad meetmed sõltuvad konkreetsest näidustusest. Kuid ainult angiograafiline hindamine (arterite visualiseerimine kontrastaine) pärgarteri laevad (pärgarterid) ei ole tavaliselt näidustuse kindlakstegemiseks piisav; tuleb tõestada ka pärgarteri stenooside (koronaararterite ahenemine) hemodünaamiline asjakohasus. See on võimalik kas mitteinvasiivse funktsionaalse pildistamise abil (nt stressi ehhokardiograafia või südamemagnetresonantstomograafia / südame-MRI koos stressitestidega) või koronaarne hemodünaamiline hindamine, kasutades fraktsionaalset vooluvaru (FFR). Kroonilise südame-veresoonkonna haigus (CAD), protseduur viiakse läbi ilma hädavajaduseta, mis võimaldab paremat planeerimist ja ettevalmistamist. Lisaks praeguste sümptomite kohta käivale teabele on asjakohased olemasolevad seisundid nagu diabeet mellitus, olemasolev südamestimulaatorja allergia materjalidele ja kontrastaineid, teave eelseisvate operatsioonide kohta, praegune puhkeolek EKG ja palju muud laboratoorsed väärtused näiteks müokardiinfarkti marker troponiin peaks olema kättesaadav. Ideaalis peaks PCIni jõudmise aeg olema alla 90 minuti. Otsustavaks teguriks on aeg, mil STEMI diagnoos tehti EKG leidude põhjal. Kuna arvatakse, et ligikaudu 20% kõigist PCI-ga patsientidest on verejooksuoht kõrge, on verejooksu tüsistuste vältimiseks oluline need kõrge riskiga patsiendid välja selgitada. Kõrge verejooksu risk on määratletud järgmiselt: Verejooksu oht (BARC definitsiooni järgi 3. või 5. tüüp) vähemalt 4 protsenti või koljusisese verejooksu oht (aju hemorraagia) 1% või rohkem esimesel aastal pärast PCI-d. Sellega seoses leppis ARC-HBR rühm kokku 14 peamise ja 6 väiksema kriteeriumiga PCI patsientide verejooksu kõrge riski osas. Peamised kriteeriumid on parameetrid, mis üksi võivad olla seotud riski suurenemisega, samas kui väiksemad kriteeriumid üksi ei ole riski suurendamiseks piisavad.

Menetlus

Perkutaanset pärgarteri sekkumist kasutatakse stenoositud (kitsenenud) või täielikult suletud koronaaride laiendamiseks (pärgarterid). Protseduuri läbiviimiseks sisestatakse kateeter kas läbi reiearter (kubemearter) või radiaalarter (küünarvarre arter; esmavaliku juurdepääs), mille kaudu saab õhupallikateetrit edasi viia. Metaanalüüs näitas transradiaalse juurdepääsu eeliseid: nii peamiste südamehaiguste (MACE) (suhtelise riski vähenemine 16%) kui ka kõigi põhjuste suremus (kõigi põhjustatud suremus) radiaalse juurdepääsu rühmas (1.55% vs. 2.22%, OR = 0.71, p = 0.001) olid reieluu rühmas oluliselt madalamad. Euroopa kardioloogide seltsi (ESC) ägeda ST-elevatsiooni müokardiinfarkti (STEMI) ravijuhendis soovitati radiaalarter eelistatud vaskulaarse juurdepääsuteena esmase PCI korral (1. klassi soovitus). Ballooni saab praeguse stenoosi (vasokonstriktsiooni) korral laiendada (laiendada), nii et stenoos laieneb ja verevoolu saab parandada. Stenoosi laienedes kaltsium ladestumisala ladestused sunnitakse pärgarterite elastsesse seina (pärgarterid) ja võib sinna jääda. Restenoosi (anuma uuenenud kitsenemise) vältimiseks a stent (veresoonte tugi) implanteeritakse tavaliselt. Kaasaegsed stendid võivad vabaneda ravimid nn narkootikume elueerivad stendid (DES), mis on ette nähtud restenoosi vähem tõenäoliseks muutmiseks. Narkootikume elueerivad stendid (DES) on saanud praeguses ESC juhendis ägeda ST-elevatsiooni müokardiinfarkti (STEMI) juhtimise kohta tugevama 1. klassi soovituse (varasema IIa asemel) ja neid peetakse nüüd paremaks alternatiiviks paljaste metallstentide jaoks ( BMS). Paljast metalli stente peetakse praeguste Euroopa südamelihase revaskularisatsiooni suuniste kohaselt vananenuks. „Eriti õhukeste” stent-tugipostidega (tugipaksus <70 μm) stendid näivad vähendavat müokardiinfarkti (müokardiinfarkt; 20% madalam risk; RR = 0.80; 95% CI 0.65–0.99) ja stendi riski. tromboos (RR = 0.97; 95% CI 0.77-1.22) võrreldes DES-ga. Ravimikattega ballooni (DCB) kateetrit võib tulevikus kaaluda alternatiivina stendi implanteerimisele väikeste koronaarveresoonte stenoosi korral (väikeste koronaararterite kitsenemine). Uuringu esmane tulemusnäitaja (südame suremus, mittefataalne müokardiinfarkt (südameatakk), sihtlaeva revaskularisatsioon) ei näidanud olulist erinevust balloon- ja stentravi vahel 12 kuud pärast esmast ravi (7.5 versus 7, 3%). Koronaarstentide implanteerimist väga tugevalt lubjastunud naastude korral saab optimeerida kaltsium fragmenteerumine intrakoronaarse litotrippsiaga (IVL, intravaskulaarne litotrippsia). Stentijärgne laienemine saavutati seega peaaegu kõigil patsientidel (99%). Südameürituste 30-päevane määr oli 7.8%, enamuse moodustasid periprotseduraalsed müokardiinfarktid (südameatakid). STEMI ja multisoonehaigusega patsientidel võib kaaluda mitteinfarktsete arterite revaskularisatsiooni. Seega ei revaskulariseerita mitte ainult „süüdlane” infarktiarter (süüdlase kahjustus), vaid ka teised kitsenenud pärgarterid (mitte süüdlane anum). Märkus. Müokardiinfarktiga patsientidel, kellel on olemasolev multisooneline koronaarhaigus ja kardiogeenne haigus šokk, peaks revaskularisatsioon algselt keskenduma ainult infarktiga seotud “süüdlasele” pärgarteri kahjustusele (süüdlase kahjustus). Kui ravitakse rohkem veresooni, suureneb suremus (suremus). Märkus: kateetri trombi manuaalse aspiratsiooni strateegia STEMI-s on alandatud (III klassi soovitus (pole kasu)).

Pärast teraapiat

Pärast pärgarteri stendi implanteerimist (vaskulaarsete stentide sisestamine pärgarteritesse; palja metalli stendid, BMS) ja suukaudse antikoagulatsiooni näidustus ravi suukaudsete antikoagulantide ja trombotsüütidevastaste ainete manustamine on soovitatav. Kõrge isheemilise riski korral atsetüülsalitsüülhape (ASA) võib kaaluda ka kolmekordse ravi korral. Randomiseeritud uuringu kohaselt võib veritsuse kõrge riskiga patsientidel kahekordset trombotsüütidevastast ravi lühendada 3 kuuni. Ravi jätkamine monoteraapiana tikagreloor vähendas verejooksu määra ilma koronaarürituste suurenemiseta (surma, müokardiinfarkti või insult). (surma, müokardiinfarkti või apopleksia kombinatsioon). Patsientidel, kellele plaaniti saada NSTEMI jaoks PCI, prasugreel tuleks eelistada tikagreloor [Juhised: ESC suunised, 2020]. Muud ravimteraapia võimalused ja ettevaatusabinõud tuleb patsiendi ja arsti vahel eraldi läbi arutada. Järelravi aluseks peaks olema koronaararterite optimaalne vähendamine riskitegurid (nt suitsetamine, vererõhk, diabeet suhkurtõbi, kolesterooli, triglütseriidid).

Võimalikud tüsistused

  • plaat Rebenemine - olemasolev stenoos või koronaaride naastud võivad rebeneda (rebeneda) ja seejärel tromboos (viima et oklusioon veresooni) perkutaanse koronaarse sekkumise ajal. Komplikatsiooni ulatuse piiramiseks koosneb teraapia stendi kohesest implanteerimisest rebenenud kohta. Sõltuvalt riskiprofiilist ja tüsistuse ulatusest võib haldamine täiendavate antikoagulantide (antikoagulandid ravimid) on hädavajalik.
  • Pärgarterite spasm - pärgarteri spasm on pärgarterite (pärgarterite) silelihase spontaanne kokkutõmbumine, mis võib tavaliselt tekkida perkutaanse koronaarse sekkumise ajal. Koronaararterite haigusega patsientidel on suurenenud risk pärgarteri spasmiks.
  • Dissektsioon - anuma siseseina rebenemine koos järgneva verevalumiga põhjustab koronaararteri seinakihtide eraldumist.
  • Stenoosi sulgemine - sekkumisega kaasneb aga ka kitsenduse täielik sulgemise oht. Kiire sekkumine on vajalik anuma verevoolu ägeda peatumise korrigeerimiseks.
  • Stendi luumurrud (vaskulaarsete stentide luumurrud; 12.3% ravimit elueerivatel stentidel (DES); uuringus ei erinenud kõigi põhjuste suremus (kõigi põhjustatud suremus) ja südamega seotud suremus (südamega seotud suremus) oluliselt ja ilma stendimurdudeta).
  • Stett tromboos (äge tromboos oklusioon implanteeritud stendi arteri) - ravimiga elueerivate stentidega (DES; ravimit elueerivad stendid / vaskulaarsed sillad), varajane stent tromboos järgmise 30 päeva jooksul pärast perkutaanset pärgarteri sekkumist on suremus (suremus) 38, 5% .Pange tähele: bioresorbeeruvat pärgarteri stendi tromboosi nimetatakse karkassitromboosiks.
  • Trombemboolia - sekkumise ajal võib olemasolev tromb (verehüüve) võib lahti võtta ja minema viia. Sõltuvalt trombi asukohast on oklusioon trombemboolia abil (a veresoon eraldunud trombi abil) võib mõjutada südame verevarustuse erinevaid osi.
  • Kodade fibrillatsioon (VHF), operatsioonijärgne (0.1%).

Muud märkused

  • FITT-STEMI projekt (umbes 20,000 XNUMX patsienti): ägeda müokardiinfarktiga (STEMI) patsientidel suletud anuma taasavamine südame kateteriseerimine 90 minuti jooksul pärast esmast meditsiinilist kontakti vähendati suremust (suremust) kahe kolmandiku võrra võrreldes pikemate intervallidega. Elustatud infarktiga patsientidel võib suremust vähendada poole võrra
  • Ühes uuringus uuriti vastavalt meeste ja naiste protsenti, kellel olid vaatamata stendi implantatsioonile püsivad sümptomid:
    • 1. aasta: 16.3% naistest ja 10.5% meestest.
    • 2. aasta: 17.2% vs 11.1

    Müokardiinfarkti, pärgarteri revaskularisatsiooni (veresoonte taasavamine) ja surma kliiniliste sündmuste üldine määr oli ligikaudu sama (14, 8% versus 14, 2%).

  • TÄIELIK uuring: ennetav täielik pärgarteri (pärgarteri) remont STEMI-ga patsientidel vähendas oluliselt reinfarkti (7.8% versus 10.5%) või kardiovaskulaarse surma (8.9% versus 16.7%) määra võrreldes rühmaga, kus raviti ainult stenoosi vasokonstriktsiooni). ; samuti ei suurenenud veritsus ja suurenenud neerukahjustus (kontrasti tõttu haldamine).
  • Püsiva suukaudse antikoagulatsiooni korral peaks pärast PCI-d olema oodata rohkem komplikatsioone (+ 50%). Pikaajaline suremus suurenes 36% (võrreldes patsientidega, kes ei saanud suukaudset antikoagulatsiooni).
  • Operatsioon pärast stentimist: Euroopa Kardioloogide Seltsi (ESC) praegustes juhistes soovitatakse:
    • plaaniline (plaaniline) kirurgia:
      • Paljasmetallstent: vähemalt 4 nädala pärast.
      • Ravimitest elueeriv stent (DES): 6 kuu pärast, parem isegi 12 kuud pärast perkutaanset koronaarset sekkumist (PCI).

    Taani riiklikul patsiendiregistril põhinev uuring näitas, et peale esimest kuud ei olnud riskide erinevust 9–12 kuud pärast PCI-d tehtud operatsiooniga võrreldes.

  • Biostendid (polümeerstendid, mis on valmistatud piimhape) on 2017. aastal uuesti turult kõrvaldatud, kuna stentkarkassid tungisid anuma sisemusse ajal, mil need pole veel täielikult anuma seina sisse kasvanud. Seda saab viima järgneva tromboosi või müokardiinfarktini.
  • Märkus: 1-veresoonelise koronaarhaigusega (stenoosi raskusaste> 70%) ja stabiilse pärgarteri haigusega CHD patsiendid said PCI platseebo PCI pärast randomiseerimist. Võimalikud on järgmised tulemused:
    • Treeninguaeg paranes märkimisväärselt ainult PCI rühmas (28.4 vs 11.8 sekundit)
    • PCI ja platseebo-PCI rühmade vahel ei leitud olulist erinevust treeningaja pikenemises (ja seda hoolimata dokumenteeritud märgatavalt paranenud koronaararterite hemodünaamikast, mida näitas FFR määramine)
  • EXCELi uuring: 5-aastased andmed näitasid, et stentimine ja möödaviikoperatsioonid olid uuritavatel patsientidel võrdselt kasulikud. Uuringu esmane tulemusnäitaja oli surm mis tahes põhjusel, müokardiinfarkt (südameatakk) ja apopleksia (insult): tulemusnäitaja tulemus viie aasta pärast oli 5% versus 22, 19%, kuigi see polnud statistiliselt oluline. Kõigi põhjuste suremus (kõigi põhjustatud suremus) viie aasta jooksul oli 2% (PCI) versus 5% (operatsioon).
  • Meta-analüüsi kohaselt on perkutaanse koronaarse sekkumise korral järgmised patsiendirühmad kasulikud:
    • Üldpõhjusest suremus (kõigi põhjustatud suremuse määr): ST-segmendi tõusuta ägeda koronaarsündroomiga (NSTEACS) patsiendid, kes said kas täiendavat invasiivset ravi või ainult konservatiivset ravi, said sellest märkimisväärset kasu: surma riski vähenemine pärast PCI-d (RR 0.84; 95% CI 0.72-0.97; p = 0.02)
    • Kardiovaskulaarne suremus (suremus kardiovaskulaarsetesse haigustesse): STEMI ja mitme soonega südame isheemiatõvega patsiendid olulise tähtsusega (RR 0.68; 95% CI 0.47-0.98; p = 0.04). Südame ja veresoonte suremus: STEMI ja mitme soonega pärgarteri haigusega patsiendid sama olulised (RR 0.68; 95% CI 0.47-0.98; p = 0.04).
    • Müokardiinfarktid (MI): ebastabiilse koronaararterite haigusega patsiendid (CAD sai suhtelise riski vähenemise olulise 26% võrra PCI-ga (RR 0.74; 95% CI 0.62-0.90; p = 0.002); lisaks STEMI-ga patsiendid, kellel oli mitmekordne haigus (RR) 0.66; 95% CI 0.54–0.80; p <0.001)
  • ISCHEMIA uuring: stabiilse koronaararterite haigusega patsientidel ei näidatud täiendava invasiivse strateegia abil kardiovaskulaarsete sündmuste vähenemist. pärgarteri angiograafia pluss revaskularisatsioon südame kateteriseerimine (või vajadusel ümbersõiduoperatsioon): pärast keskmist jälgimisperioodi 3.3 aastat ei erinenud esmase lõpp-punkti määrad oluliselt - 13.3% (invasiivne strateegia) ja 15.5% (optimaalne meditsiiniline ravi) (riskisuhe [ HR] 0.93; 95% usaldusvahemik [CI] 0.80-1.08). Esmane liitnäitaja määratleti järgmiselt: kardiovaskulaarne surm, mittefataalne müokardiinfarkt (südameatakk), elustamine pärast südame seiskumine, haiglasse sattumine ebastabiilne angiin (esinevad siis, kui sümptomite intensiivsus või kestus on suurenenud võrreldes varasemate stenokardiahoogudega) või südamepuudulikkus (südamepuudulikkus).