Maksatsirroos: sümptomid, kulg, ravi

Lühiülevaade

• Sümptomid: Üldised kaebused (nt väsimus, isutus, kehakaalu langus), maksa naha nähud (punetavad peopesad ja tallad, sügelus, kollatõbi), astsiit
• Põhjused: Tavaliselt alkoholi kuritarvitamine või viiruste põhjustatud maksapõletik (hepatiit); mõnikord muud haigused (nt sapiteede, südame- või ainevahetushaigused), ravimid ja toksiinid
• Diagnoos: füüsiline läbivaatus, vereanalüüsid, ultraheli, võimalusel biopsia ja gastroskoopia
• Haiguse kulg: Kui haigust ei ravita, progresseerub haigus pidevalt. Sobiv ravi võib peatada maksakoe armistumise.
• Prognoos: sõltub sellest, kui kaugelearenenud maksatsirroos juba on ja kas põhjust on võimalik kõrvaldada või ravida
• Ennetamine: Vältige maksa kahjustavaid kahjulikke aineid (eriti alkoholi), hepatiidivastast vaktsineerimist

Mis on maksatsirroos?

Maksakoe suureneva ümberkujunemise tõttu väheneb elundi funktsioon jätkuvalt. Maksatsirroosi viimases staadiumis ei suuda maks lõpuks enam piisavalt täita oma ülesandeid keskse ainevahetusorganina. Kui kõik maksafunktsioonid lagunevad, räägivad arstid ägedast maksapuudulikkusest. Maksapuudulikkus on maksatsirroosi korral üks levinumaid surmapõhjuseid.

Millised on maksatsirroosi sümptomid?

Maksatsirroos põhjustab mitmesuguseid üldisi sümptomeid nagu väsimus, isutus või iiveldus. Samuti on märke põhihaigusest. Kui maksakahjustus on kaugele arenenud, ilmnevad ka spetsiifilised maksatsirroosi sümptomid.

Maksatsirroosi üldised sümptomid

Maksatsirroos ei näita esialgu üldse sümptomeid või avaldub üldiste sümptomitega nagu

• Väsimus ja kehv jõudlus
• Surve ja täiskõhutunne ülakõhus
• Iiveldus
• Kaalulangus

Maksatsirroosi spetsiifilised sümptomid

Maksatsirroosiga hilisemates staadiumides kaasnevad spetsiifilised maksakahjustuse tunnused. Nende hulka kuuluvad näiteks nn maksa nahamärgid:

• Vaskulaarsed ämblikud (spider naevi): väikesed, nähtavad veresoonte oksad, mis levivad tähe või ämbliku kujul (eriti näol ja dekolteel)
• Peopesade punetus (palmaarne erüteem) ja jalataldade punetus (plantaarne erüteem)
• Valged küüned (valged küüned), tõstetud küüned (kellaklaasist küüned)
• Õhuke, pärgamenditaoline nahk säravate anumatega
• Sügelemine

Tekivad ka hormonaalsed häired, kuna maks ei lagunda kahjustuste korral enam korralikult naissuguhormoone (östrogeene). See põhjustab järgmisi maksatsirroosi tunnuseid:

• Mehed: rindade areng, kõhukarvade väljalangemine (kõhu kiilaspäisus), munandite kokkutõmbumine, seksuaalse soovi või potentsi vähenemine

Maksatsirroos: tüsistuste nähud

Sellised tüsistused põhjustavad maksatsirroosiga täiendavaid sümptomeid:

Kollatõbi: maksatsirroosi kaugelearenenud staadiumis ei suuda maks enam lagundada sapipigmenti bilirubiini. See ladestub koesse. Selle tulemusena muutub nahk ja silma kõvakest (silmavalge) kollakaks. Ka uriin on sageli tumedam, samas kui väljaheide muutub värvituks.

Maksarakuvähk: Maksarakuvähk (hepatotsellulaarne kartsinoom) avaldub survevaluna paremas ülakõhus. Kuid sümptomid ei ilmne alati varajases staadiumis. Sel põhjusel kontrollitakse kõiki maksatsirroosiga inimesi ettevaatusabinõuna hepatotsellulaarse kartsinoomi suhtes.

• 1. etapp: kannatajad on mõnevõrra uimased, reageerivad veidi aeglasemalt ja on veidi segaduses. Esineb ka meeleolukõikumisi, keskendumisraskusi ja kõne segadust.
• 2. etapp: unisus suureneb. Lisaks näivad haiged loid (apaatsed), neil on värisevad käed (treemor) ja nende käekiri muutub.
• 4. etapp: maksapuudulikkuse tõttu langevad haiged koomasse (coma hepaticum). Nad ei reageeri enam valustiimulitele, ei ilmuta enam reflekse ja õhul, mida nad hingavad, on tüüpiline magus lõhn (foetor hepaticus).

Söögitoru veenilaiendid

Veenilaiendite verejooks söögitorus on eluohtlik ja seda tuleb koheselt arstiga ravida!

Lisateavet selle teema kohta saate lugeda artiklist Söögitoru veenilaiendid.

Kuidas maksatsirroos areneb?

Tõhus ravi hõlmab peamiselt haiguse põhjuse kõrvaldamist või piisavat ravi. Näiteks alkohoolikutel, kes lõpetavad joomise jäädavalt, on maksatsirroosi prognoos suhteliselt hea. Maksatsirroosi ei saa aga välja ravida, sest juba tekkinud kahjustust ei saa tagasi pöörata. Ainult tsirroosi progresseerumist saab peatada.

Maksatsirroosi tüsistused halvendavad haigete oodatavat eluiga veelgi. Viie aasta jooksul sureb kolm neljast tüsistustega inimesest. Kõhutõbi koos portaalhüpertensiooniga põhjustab pooltel haigestunutest kahe aasta jooksul surma. Kõhupõletik halvendab prognoosi veelgi.

Põhjused ja riskifaktorid

Tööstusriikides on alkoholi kuritarvitamine enam kui poolte maksatsirroosi juhtude põhjus. Ülejäänud haigetel võib tsirroosi põhjuseks olla maksapõletik (B- või C-hepatiit) või (harvemini) mõni muu haigus. Mõnikord põhjustavad haigust ka ravimid.

Alkoholist põhjustatud maksatsirroos

Keskse ainevahetusorganina vastutab maks alkoholi lagundamise eest. See toob kaasa toksiinide hulga suurenemise. Algselt panevad need maksa talletama ebanormaalselt palju rasva – tekib nn rasvmaks. Selles etapis on muutused maksakoes veel osaliselt pöörduvad.

Lugege kõike rasvmaksa kohta siit.

Maksatsirroosi põhjustav alkoholi kogus on inimestel väga erinev. Üldiselt võib isegi umbes 40 grammi alkoholi igapäevane tarbimine meestel põhjustada pöördumatuid maksakahjustusi. Naised reageerivad stimulandile tundlikumalt. Nende jaoks võib püsiva maksakahjustuse tekitamiseks piisata vaid 20 grammist alkoholist päevas.

Viirusliku hepatiidi põhjustatud maksatsirroos

Muud maksatsirroosi põhjused

Muud maksatsirroosi põhjused on palju harvemad, moodustades umbes viis protsenti juhtudest. Need sisaldavad

• Maksa- ja sapiteede haigused: näiteks immuunsüsteemiga seotud maksapõletik (autoimmuunne hepatiit), maksa väikeste sapiteede krooniline põletik (primaarne biliaarne tsirroos/kolangiit, PBC), krooniline põletik ja armistumine keskmistes ja suuremates sapiteedes ( primaarne skleroseeriv kolangiit, PSC)
• Troopilised haigused, nagu skistosomiaas või maksalestidega nakatumine
• Südamehaigused, nagu krooniline parema südamepuudulikkus (südame tsirroos)
• Mürgised ained nagu süsiniktetrakloriid või arseen
• Ravimid, nagu metotreksaat (vähi ja autoimmuunhaiguste raviks)

Mõnel juhul ei leita haiguse põhjust. Arstid räägivad siis nn krüptogeensest maksatsirroosist.

Uuringud ja diagnoosimine

Füüsiline läbivaatus

Teine oluline maksatsirroosi tunnus on nn maksa naha tunnused. Arst kontrollib näiteks, kas peopesad on punased (palmaarne erüteem), kas on näha “ämblikukujulisi nööre” või kas patsiendil on kollatõbi (ikterus).

Vereanalüüs

Vereanalüüs võib määrata maksakahjustuse ulatuse. Kui järgmised väärtused vähenevad, näitab see, et maks ei tööta enam nii hästi:

• albumiin
• Hüübimisfaktorid II, VII, IX, X (see alandab Quick väärtust, st vere hüübimine võtab kauem aega)

Maksatsirroosi korral võivad tõusta järgmised väärtused:

• bilirubiin
• Ammoniaak (hepaatilise entsefalopaatia korral)
• Maksa väärtused GOT (ASAT), GPT (ALAT), GLDH ja gamma-GT

Portaalhüpertensiooniga patsientidel sisaldab veri vähem trombotsüüte ja valgeid vereliblesid.

Pildistamise meetodid

Edasised uuringud

Struktuurilise ümberkujunemise tuvastamiseks armiliseks sidekoeks võtab arst maksast koeproovi (biopsia) ja saadab selle analüüsimiseks laborisse. Mõnikord on ette nähtud täiendavad uuringud. Näiteks soovitavad arstid sageli äsja avastatud maksatsirroosi korral teha gastroskoopiat. See võimaldab avastada söögitoru või mao veenilaiendeid.

Maksatsirroosi etapid: Child-Pugh' kriteeriumid

Maksatsirroosi võib jagada erinevateks etappideks. Arstid kasutavad nn Child-Pugh skoori: see võtab arvesse viit kriteeriumi, mis näitavad, kui kaugele tsirroos on. Child-Pugh' kriteeriumid on

• Kõhu astsiit, hinnatud ultraheliga
• Maksahaigusest (hepaatiline entsefalopaatia) põhjustatud ajukahjustus

• Bilirubiini kontsentratsioon veres: Bilirubiin on vere pigmendi hemoglobiini lagunemissaadus. Tavaliselt laguneb see maksas veelgi. Maksatsirroosi korral koguneb see verre.

Arst kontrollib iga patsiendi kriteeriumi ja annab iga kriteeriumi eest punkte:

kriteerium	1 punkt	2 võrra	3 võrra
Albumiin (g/dl)	> 3,5	2,8 - 3,5	<2,8
vesine	mitte ükski	vähe	hääldatud
Bilirubiin (mg/dl)	<2,0	2,0 - 3,0	> 3,0
maksa entsefalopaatia	mitte ükski	mõõduka	hääldatud
Kiire väärtus (%) või INR	> 70 % või < 1.7	40 – 70 % ehk 1.7 – 2.3	40

Maksatsirroosi staadiumid

Staadiumi põhjal saab arst hinnata, kui suur on patsiendi surmaoht järgmise kaheteistkümne kuu jooksul:

Child-Pugh skoor	etapp	1-aastane suremus
5 - 6	Laps A	3 kuni 10%
7 - 9	Laps B	10 kuni 30%
10 - 15	Laps C	50 kuni 80%

Nagu tabelist nähtub, on suremus lapse A staadiumi esimesel aastal siiski üsna madal. Kuid see suureneb oluliselt maksatsirroosi progresseerumisel.

Ravi

Põhjuste ravimine

Iga maksatsirroosi ravi hõlmab selle põhjustanud põhihaiguse võimalikult head ravi. Näiteks määrab arst viirusevastaseid ravimeid maksapõletiku (hepatiidi) korral.

Immuunsüsteemi pärssivad ravimid aitavad autoimmuunse hepatiidi korral ja rauda siduvad ained hemokromatoosi korral. Selle haiguse korral mõjutab maksa liigse raua kogunemine.

Maksa kahjustavate ainete vältimine

Samuti on haigetel oluline vältida maksale kahjulikke aineid. See hõlmab peamiselt alkoholi. Haigestunud, kes tarbivad regulaarselt palju alkoholi, peaksid kindlasti otsima tuge sugulastelt, sõpradelt ja/või eneseabigruppidelt (nt Anonüümsed Alkohoolikud).

Alkoholist hoidumine ei puuduta ainult alkoholist põhjustatud maksatsirroosiga inimesi, vaid ka kõiki teisi haigeid inimesi.

Tüsistuste ravi

Väga oluline on ka komplikatsioonide sihipärane ravi. Näiteks aitavad diureetikumid kogunenud vedelikku välja loputada. Rasketel astsiidi juhtudel võib osutuda vajalikuks nn punktsioon: see tähendab, et arst sisestab kõhuõõnde õhukese nõela, et vedelik toru kaudu tühjendada.

Maksatsirroos ja toitumine

Kui eridieet on vajalik, arutab patsienti raviv arst seda temaga. Näiteks rasvmaksaga ülekaalulised inimesed peaksid sööma madala rasvasisaldusega ja madala kalorsusega dieeti. Koos regulaarse treeninguga aitab see kaalust alla võtta.

Samuti on soovitatav kõigil teistel maksatsirroosiga inimestel tagada regulaarne roojamine, et toetada toksiinide väljutamist soolestiku kaudu. Sellele aitab kaasa kiudainerikas dieet ja piisav vedeliku tarbimine. Patsiendid peaksid oma arstiga arutama, kui palju nad peaksid päevas jooma. Teatud juhtudel ei tohiks nad juua liiga palju vedelikku, näiteks astsiidi korral.

Ennetamine

Hepatiidivastane vaktsineerimine võib ära hoida teist kõige levinumat maksatsirroosi põhjust. Selline vaktsineerimine on eriti soovitatav enne planeeritud välisreise.

Samuti on soovitatav olla teadlik töökohal leiduvatest mürgistest kemikaalidest (süsiniktetrakloriid, benseen jne): Ettevõtte arstid või töötervishoiuarstid saavad anda teavet võimalike ohtude ja tööohutusmeetmete kohta.