Strabismus: Kirjeldus
Tavaliselt liigutatakse mõlemat silma alati koos samas suunas. See tagab kolmemõõtmelise kujutise loomise ajus. Seda tasakaalu võib aga häirida nii, et visuaalsed teljed kalduvad üksteisest kõrvale, kuigi tegelikult keskendutakse millelegi konkreetsele. Seda tuntakse strabismusena.
Kui strabismus on püsiv, esineb ilmne strabismus (heterotroopia). Varjatud kõõrdsilmsus (heterofooria) seevastu kissitab haige inimene vaid aeg-ajalt silmi. Mõlemal juhul on võimalikud erinevad strabismuse suunad. Strabismuse võib selle kujunemise järgi jagada ka kaasnevaks kõõrdsilmsaks ja paralüütiliseks strabismuseks.
Ilmne strabismus (heterotroopia)
Sõltuvalt visuaalse telje nihutamisest tehakse vahet:
- Strabismus convergens (esotroopia): avaldub sissepoole suunatud strabismus (sisemine strabismus) – kissitava silma nägemistelg kaldub sissepoole.
- Strabismus divergens (eksotroopia): avaldub väljapoole suunatud kõõrdsilmsus (väline strabismus) – kissitava silma visuaalne telg kaldub väljapoole.
- Tsüklotroopia: väljendunud strabismus – kissitav silm “rullub” ümber nägemistelje sissepoole (intsüklotroopia) või väljapoole (ekstsüklotroopia).
Latentne strabismus (heterofooria)
Latentne strabismus tekib näiteks siis, kui haige isik on väsinud või kui üks silm on kaetud. Sarnaselt manifestile eristatakse ka siin ülalmainitud strabismuse suundi: varjatud väljapoole (eksofooria) või sissepoole suunatud strabismus (esofooria), ühe silma varjatud tõus (hüperofooria) või langemine (hüpofooria) ja latentne strabismus (tsüklofooria) .
Lisateavet latentse strabismuse sümptomite ja ravi kohta saate lugeda artiklist Heterophoria.
Samaaegne strabismus
Kaasuva kõõrdsilmsuse, tuntud ka kui strabismus concomitans, puhul jääb kissitamisnurk kõigi silmaliigutuste ajal muutumatuks ehk üks silm “saadab” teist. Ruuminägemine ei ole võimalik ja kissitava silma nägemisteravus on tavaliselt nõrgem. Enamikul juhtudel esineb strabismus lastel.
Kaasuvat strabismust on erinevaid vorme. Kõige levinum on varase lapsepõlve kõõrdsilmsussündroom, mis tekib esimese kuue elukuu jooksul – st enne, kui laps on õppinud mõlema silmaga nägema (binokulaarne nägemine). See põhjustab suurema osa ilmsest strabismist.
Teine samaaegse strabismuse vorm on mikrostrabismus. Sel juhul jääb kissitamisnurk alla viie protsendi, mistõttu tihtipeale avastatakse kissitamine alles hilja.
Paralüütiline straibism
Paralüütilise kõõrdsilmsusega, tuntud ka kui strabismus paralyticus või strabismus incomitans, ebaõnnestub silmalihaseid varustav lihas või närv. See tähendab, et silm ei saa enam täielikult liikuda, mille tulemuseks on vale joondus.
Erinevalt strabismus incomitansist mõjutab strabismus incomitans kõiki vanuserühmi. Tavaliselt esineb see äkilise strabismusena ilma hoiatusmärkideta. Tüüpilised omadused on topeltnägemine ja ebaõige ruumiline otsustusvõime. Kui pead hoitakse külgsuunas nurga all, saab strabismust sageli minimeerida, kuna kaelalihased viivad kogu pea kaldus asendisse, nii et silm vaatab otse ette, kuigi see paistab silmakoopast väljapoole.
Strabismus lastel
Strabismus: sümptomid
Strabismus iseenesest kirjeldab ainult kahte kõrvalekalduvat visuaalset telge ja on seetõttu sümptom. Mõjutatud isikutel on mõnikord halb ruumiline nägemine või kahekordne nägemine.
Sageli pole nii lihtne kindlaks teha, kas kellelgi on tõesti kõõrdsilmsus. Üks võimalik imikutel esineva strabismuse väärtõlgendus on tingitud sageli madalast asetsevast silmalaugust ninale üleminekul (epicanthus). See võib jätta vale mulje kõrvalekalduvatest visuaalsetest telgedest, kuigi mõlema silma visuaalsed teljed on samad. See on eriti levinud Aasia imikute puhul. Seda nähtust tuntakse ka kui pseudostrabismust. Sellel pole patoloogilist väärtust, kuna ei saa mõõta kissitamisnurka.
Kui nägemine ühest silmast kaob, tekib väljapoole suunatud strabismus aeglaselt mitme aasta jooksul. Mõnel inimesel on väline strabismus ainult kaugusesse vaadates. Seda nimetatakse vahelduvaks väliseks strabismiks.
Strabismuse sümptomid
Kissitamisnurk sõltub pilgu suunast. Mõnes suunas ei ole kõõrdsilmsus märgatav, kuna tavaliselt mõjutab selle aluseks olev halvatus ainult ühte kindlat lihast ja kõik silmalihased ei ole alati kõigis silmaliigutustes kaasatud.
Strabismus: põhjused ja riskitegurid
Strabismusel võib olla palju põhjuseid. Kui strabismus tekib ootamatult, tuleb välistada närvikahjustus, infektsioonid, kasvajad või verejooks.
Samaaegse strabismuse põhjused
Sarvkesta vigastused ja muutused võrkkestas võivad vallandada kaasneva strabismuse. Kui nägemine ühest silmast kaob, tekib väljapoole suunatud strabismus aeglaselt mitme aasta jooksul.
Lastel tuleb välistada eelkõige puudulik nägemine – näiteks strabismus divergens’i puhul, kuna see põhjustab väljapoole suunatud kõõrdsilmset. Ka sünnidefektid ja aju arenguhäired võivad põhjustada strabismust. See mõjutab sageli eriti enneaegseid imikuid: igal viiendal lapsel, kelle sünnikaal on 1250 g või vähem, tekib hilisemas elus strabismus.
Samaaegne strabismus on täiskasvanutel harvem. Ka võimalikud põhjused on siin mitmekesisemad kui lastel – pisematel võib kõõrdsilmsus olla sageli olenevalt vanusest tingitud samadest põhjustest.
Strabismuse põhjused
Strabismus võib sündides tekkida ajutrauma või puuduliku aju arengu tagajärjel. Üksikute lihaste halvatuse põhjustab mõnikord ka ajupõletik (entsefaliit) või lapsepõlves tekkinud infektsioon. Näiteks leetrite viirused võivad tungida ajju ja põhjustada suuri kahjustusi.
Insuldid, kasvajad ja verehüübed võivad samuti häirida närvirada ja põhjustada äkilist paralüütilist strabismust. Kuna nägemisraja juhtmestik on väga keeruline ja võimalike kahjustuste asukoht on mitmekesine, on strabismuse põhjuse selgitamiseks sageli vaja üksikasjalikku kujutist (MRI).
Strabismuse riskifaktorid
Ravimata nägemiskahjustus, enneaegne sünnitus ja hapnikupuudus sünnituse ajal võivad põhjustada strabismust. Kui inimene jääb elu jooksul ühest silmast pimedaks, ei osale see silm enam aktiivselt visuaalses protsessis, valesid liigutusi enam ei kompenseerita ja mõne aasta pärast hakkab haige silm kissitama.
Samuti on perekonnas esinenud strabismust, mis viitab geneetilisele põhjusele.
Strabismus: uuringud ja diagnoosimine
Esmasel konsultatsioonil kogutakse patsiendi haiguslugu (anamnees). Arst võib küsida muu hulgas järgmisi küsimusi (imikute puhul küsitakse vanematelt):
- Milline silm on mõjutatud?
- Kas alati mõjub sama silm?
- Millises suunas silm kaldub?
- Kui suur on nurk?
- Kas nurk on kõigis vaatesuundades sama?
- Kas näete topeltnägemist?
- Kas teil on muid visuaalseid kaebusi?
Mõnel patsiendil on kõõrdsilmsus sellisena selgelt äratuntav, kuid teistel juhtudel mitte – näiteks kuna silmaklapi nurk on alla viie kraadi (mikrostrabismus). Sama kehtib ka üliharuldase strabismuse kohta, mille puhul ühte silma pööratakse ümber visuaalse telje päri- või vastupäeva.
Üldiselt saab strabismust tuvastada järgmiste meetoditega:
Katte test
Kattetestis peab patsient fikseerima mõlema silmaga seinale risti (Maddoxi risti) keskpunkti. Seejärel katab silmaarst ühe silma ja jälgib seda. Kissitav silm paljastab end reguleeriva liigutusega fikseeritud punkti suunas.
Hirschbergi meetod
30 sentimeetri kauguselt jälgib silmaarst oma külastuslambi valgusreflekse imiku või väikelapse pupillidel. Kui refleksid ei ole identses asendis, tekib kissitamisnurk.
Strabismuse ravi
Väikelaste strabismust ravitakse mitmel etapil. Kui esineb korrigeerimata nägemisviga (näiteks kaugnägelikkus), paigaldatakse lapsele prillid. Ühepoolse nägemiskahjustuse korral (nt läätse hägustumine) tuleb põhihaigust vastavalt ravida. Seejärel jälgib silmaarst mõne kuu jooksul, kas kissitamisnurk kaob.
Kui see nii ei ole, tuleb silmad – alustades nõrgemast – vaheldumisi kinni teipida (oklusiooniravi). Nii saab ennetada või vajadusel vähendada amblüoopiat (nõrk nägemine). Seda seetõttu, et aju on vaatamata kõõrdsilmsusele sunnitud kasutama ja treenima nõrka silma. Hambumusravi võib kesta aastaid – kuni nõrgema silma nägemisteravus on piisavalt paranenud. Ülejäänud kissitamisnurka saab seejärel kirurgiliselt korrigeerida.
Kui kaasnev strabismus tekib pärast kuuendat eluaastat, ei ole oklusiooniravi enam vajalik. Vastasel juhul saavad lapsed, noorukid ja täiskasvanud samamoodi nagu väikelapsed.
Strabismuse ravi
Kõõrdsilmsuse korral tuleb võimalusel ravida põhjust (nt insult). Mõnikord saab strabismuse nurka korrigeerida ka prismaklaasidega. Seda juhtub aga harva. Strabismuse operatsioon on mõne patsiendi jaoks võimalus.
Strabismus: progresseerumine ja prognoos
Strabismuse suhtes üldiselt kohaldatav prognoos puudub. Kui kellelgi on ühepoolse nägemise kaotuse tõttu strabismus, siis see iseenesest ei parane. Nägemiskahjustuse tagajärjel tekkiva kõõrdsilmsuse puhul see nii ei ole: kui puudulikku nägemist kiiresti ravida, võib strabismus paraneda mõne kuu või mõne aasta jooksul.
Strabismuse progresseerumine sõltub seetõttu suuresti põhjusest. Mida paremini vallandajat saab ravida, seda parem on prognoos. Mida hiljem ja äkilisemalt strabismus elus tekib, seda raskem on seda ravida. Seetõttu peab raviarst koostama individuaalse prognoosi. Sageli on vaja interdistsiplinaarset lähenemisviisi, mis hõlmab neurolooge, silmaarste, lastearste, radiolooge ja sisearste, et hõlmata kõiki strabismuse põhjuseid.
