Teine näide haigla igapäevaelust: ikka ja jälle ventilatsioon torud libisesid lastehaiglas intubeeritud imikutelt välja. Pärast seda, kui teated nendest juhtumitest olid sagenenud, uuris arst ja leidis, et uus, odavam plaaster on ostetud. Kahjuks kleepus see halvasti, eriti intubeeritud imikute puhul. Tänu aruandlussüsteemile see ohutuslünk kiiresti kõrvaldati.
See kriitiliste juhtumite aruandlussüsteem (CIRS) on tervishoiuasutuste kriitilistest sündmustest („kriitilistest juhtumitest“) teatamise süsteem. 2007. aastal andis Patsientide ohutuse alaliit soovitusi CIRSi üldiseks rakendamiseks. Algselt töötati süsteemide väljatöötamisel näiteks lennufirmade pilootide jaoks. Kliinikute ja spetsialistide jaoks on alates 2005. aastast olnud “CIRSmedical”, mille korraldas Meditsiini kvaliteedi meditsiinikeskus.
Novembris 2007 Tervis ja Meditsiiniõigus (IGMR) Bremeni ülikoolis ja AOK-Bundesverband tutvustasid konverentsil CIRS-i kasutamise projekti tulemusi koos kaheteistkümne lastehaiglaga. Projektiperioodil koguti hoolealustest umbes 1,300 aruannet, mida IGMR analüüsis ja hindas. Tulemused: "Kriitilised sündmused" ravimravi ajal moodustasid põhirõhu 35 protsendil.
Puudused kliinikus
Kliiniku töötajad - sellest 73 protsenti hoolduspiirkonnast ja 27 protsenti arstidest - teatasid vahemiku ravimitest ravi ennekõike ravimite valmistamisega seotud probleemid (61 protsenti), retseptiga oli see 34 protsenti ja viis protsenti koos ravimiga jaotus apteegi poolt.
Teine kõige sagedasem riskifookus (24 protsenti) oli kõrvalekalle meditsiinilistest või õendusstandarditest, millele järgnesid puudulikud dokumendid (15 protsenti) ja korraldus (üheksa protsenti). Igapäevases kliinilises praktikas olid tüüpilised riskiolukorrad ravimite segamine, ülekuulamine, valesti lugemine / valesti lugemine ja ravimite märgistamise puudumine.
On näidatud, et kasutatav aruandlussüsteem võib aidata kriitilisi sündmusi paljastada, eriti tavapäraste rutiinsete protseduuride ja pikka aega rakendatud standardite puhul. See sobib vähem keerukate veaahelate jälitamiseks või organisatsiooniliste puuduste avastamiseks. Vaatamata sellele piirangule on CIRS tõhus vahend patsientide ohutuse parandamiseks, kuna see võib takistada üleminekut vigadelt kahjule.
