Sclerosis multiplex: sümptomid, diagnoos, ravi

Lühiülevaade

• Sümptomid: Nt nägemishäired, sensoorsed häired (nagu kipitus), valulik halvatus, kõnnihäired, püsiv väsimus ja kiire kurnatus, põie tühjenemise ja seksuaalfunktsioonide häired, keskendumishäired.
• Diagnoos: haiguslugu, füüsiline ja neuroloogiline uuring, magnetresonantstomograafia (MRI), tserebrospinaalvedeliku (CSF) diagnostika, vere- ja uriinianalüüsid, vajadusel esilekutsutud potentsiaalid.
• Ravi: ravimid (retsidiiviraviks ja progresseerumisraviks), sümptomaatilised ravimeetmed ja taastusravi (füsioteraapia, tegevusteraapia, psühhoteraapia jne).
• Kulg ja prognoos: Ei ole ravitav, kuid selle kulgu saab positiivselt mõjutada õige ja järjepidev ravi (vähem ägenemisi, haiguse aeglasem progresseerumine, elukvaliteedi paranemine).

Mis on hulgiskleroos?

Tagajärjeks on erinevad kaebused, näiteks nägemis- ja sensoorsed häired, valu või halvatus. Siiani ei saa sclerosis multiplex'i välja ravida. Küll aga saab ravimitega soodsalt mõjutada haiguse kulgu.

Sclerosis multiplex – kursused

MS-i kursusi on kolm:

• Korduv-remitteeruv MS (RRMS): see on SM-i kõige levinum vorm. MS sümptomid ilmnevad ägenemiste korral; retsidiivide vahel taanduvad täielikult või osaliselt.
• Primaarne progresseeruv MS (PPMS): algusest peale progresseerub haigus pidevalt – sümptomid suurenevad pidevalt. Siiski esineb ka üksikuid retsidiive.

Lisateavet selle kohta saate lugeda artiklist Sclerosis multiplex – kursus.

Kliiniliselt isoleeritud sündroom (CIS)

Kliiniliselt isoleeritud sündroom (CIS) on termin, mida arstid kasutavad, et kirjeldada sclerosis multiplex'i eeldatavat esimest kliinilist ilmingut – st SM-iga kooskõlas olevat neuroloogilise düsfunktsiooni esimest episoodi. Kuna aga kõik diagnostilised kriteeriumid ei ole täidetud, ei saa sclerosis multiplex’i (veel) diagnoosida.

Sagedus

Üle kahe miljoni inimese maailmas kannatab hulgiskleroosi all. Haiguse levik on piirkonniti väga erinev. MS esineb kõige sagedamini Euroopas ja Põhja-Ameerikas.

Millised on hulgiskleroosi sümptomid?

Hulgiskleroosi nimetatakse ka "1,000 näoga haiguseks", kuna sümptomid on inimestel erinevad, olenevalt sellest, milliseid närvistruktuure kahjustus mõjutab.

Mõnikord ilmneb haigus aga esimest korda täiendavate või erinevate sümptomitega. Need esimesed sclerosis multiplex’i nähud püsivad sageli ka edaspidi. Lisaks on sageli ka muid sümptomeid.

Ülevaade MS kõige olulisematest sümptomitest

• Nägemishäired, nagu ähmane nägemine, nägemise kaotus, nägemisnärvi põletikust tingitud valu silmade liigutamisel (optiline neuriit), kahelinägemine, mis on tingitud silmalihaste koordinatsioonihäiretest.
• Krambitaoline valulik halvatus (spastilisus), eriti jalgades
• Liigutuste koordinatsiooni häired (ataksia), ebastabiilsus kõndimisel või jõudmisel
• Väsimus (märkimisväärne püsiv nõrkus ja kiire kurnatus)
• Kusepõie ja/või soole tühjenemise häired (nt kusepidamatus, uriinipeetus, kõhukinnisus)
• Kõnehäired, "hägune" kõne
• Neelamishäired
• Tahtmatu, rütmiline silma värisemine (nüstagm)
• Kognitiivsed häired nagu tähelepanu vähenemine, keskendumishäired, lühiajalise mälu halvenemine
• Seksuaalfunktsiooni häired, nagu ejakulatsiooniprobleemid ja impotentsus meestel, orgasmiprobleemid naistel, seksuaaliha vähenemine (libido kaotus) kõikidel sugupooltel
• Valu, nt peavalud, närvivalu (nt kolmiknärvi neuralgia kujul), seljavalu
• Peapööritus

Paljudel juhtudel süvendab intensiivne kuumus (näiteks väga kuum ilm, palavik või kuum vann) ajutiselt MS sümptomeid. Arstid nimetavad seda Uhthoffi fenomeniks.

Kuidas tunda ära MS ägenemist?

• Need kestavad vähemalt 24 tundi.
• Need tekkisid vähemalt 30 päeva pärast viimase episoodi algust.
• Sümptomid ei olnud põhjustatud kehatemperatuuri muutusest (Uhthoffi nähtus), infektsioonist ega muudest füüsilistest või orgaanilistest põhjustest.

Kuidas diagnoositakse sclerosis multiplex?

Seetõttu on SM väljajätmise diagnoos: arst võib panna diagnoosi "sclerosis multiplex" ainult siis, kui esinevatele sümptomitele ega kliinilise läbivaatuse leidudele ei leita paremat seletust.

Selle selgitamiseks on vaja erinevaid uurimisetappe:

• Haigusloo tegemine
• Neuroloogiline uuring
• Magnetresonantstomograafia (MRI)
• Tserebrospinaalvedeliku uurimine (CSF diagnostika)
• Vere- ja uriinianalüüsid

Võimaliku hulgiskleroosi selgitamisel on lisaks haigusloole eriti oluline magnetresonantstomograafia ja tserebrospinaalvedeliku (CSF) diagnostika. Nende tulemused võimaldavad diagnoosida SM-i nn McDonaldi kriteeriumide alusel. Neid on alates kasutuselevõtust korduvalt üle vaadatud ja need puudutavad muuhulgas ägenemiste arvu (ägenevate haiguste korral) ja põletikukoldeid kesknärvisüsteemis.

Sclerosis multiplex’i kahtluse korral on esimene kontaktpunkt perearst. Vajadusel saadab ta haigestunud isiku spetsialisti, tavaliselt neuroloogi juurde.

Meditsiiniline ajalugu

Esimene samm hulgiskleroosi diagnoosimise suunas on üksikasjalik arutelu arsti ja haige isiku vahel, et saada haiguslugu. Arst küsib näiteks

• mis sümptomid täpselt on,
• kui üksikuid sümptomeid esmakordselt märgati.
• kas haige või lähisugulased põevad autoimmuunhaigust või
• kas peres on hulgiskleroosi juhtumeid.

On oluline, et patsiendid räägiksid arstile kõikidest sümptomitest, mida nad mäletavad, isegi kui nad arvavad, et need on kahjutud või kui mõni sümptom on juba ammu kadunud. Mõnikord võib kuude või isegi aastate eest ilmnenud sümptomeid tagantjärele tuvastada kui esimesi hulgiskleroosi tunnuseid.

Vajadusel ärge kartke rääkida seksuaalhäiretest või põie- või soolestiku tühjendamise probleemidest. See teave on arsti jaoks oluline! Mida täielikumad ja täpsemad on teie kirjeldused, seda kiiremini saab ta hinnata, kas hulgiskleroos on teie sümptomite põhjuseks.

Neuroloogiline uuring

• Silmade ja kraniaalnärvide funktsioon
• Puudutus-, valu- ja temperatuuriaisting
• Lihasjõud ja lihaspinge
• Koordineerimine ja liikumine
• Kusepõie, pärasoole ja suguelundite närvijuhtivuse koostoime
• Refleksid (näiteks kõhunaha reflekside puudumine on SM tavaline tunnus)

Teine süsteem neuroloogiliste puudujääkide hindamiseks hulgiskleroosi korral on sclerosis multiplex'i funktsionaalne liitskaala (MSFC). Siin testivad arstid näiteks käte funktsiooni, kasutades selleks aja testi ("Üheksa augu test") ja võimet kõndida lühikest vahemaad ("Timed 25-Foot Walk").

Magnetresonantstomograafia (MRI)

Korduva-remissiooniga MS-i diagnostilised kriteeriumid nõuavad, et need põletikukolded esineksid ruumiliselt ja ajaliselt hajutatult (levinud). See tähendab, et kesknärvisüsteemis peavad põletikukolded olema rohkem kui ühes kohas ja haiguse käigus peavad tekkima uued sellised kolded.

CSF-i diagnostika

Teine oluline samm hulgiskleroosi diagnoosimisel on tserebrospinaalvedeliku (CSF) uurimine. Selleks torkab arst kohaliku anesteesia (nimmepunktsiooni) all ettevaatlikult seljaaju kanalisse peene õõnsa nõelaga, et võtta väike proov närvivedelikust. Täpsemalt analüüsitakse seda laboris (CSF diagnostika).

Samuti saab tserebrospinaalvedeliku diagnostika abil selgitada, kas närvisüsteemi põletikku võivad põhjustada mikroobid (näiteks Lyme'i tõve patogeenid), mitte aga hulgiskleroos.

Neurofüsioloogiline uuring

Selleks mõõdavad arstid elektripingete erinevusi, mis tekivad spetsiifiliste närviteede stimuleerimisel. Salvestamine toimub elektroodide abil, enamasti EEG (elektroentsefalograafia) abil. MS-i diagnostika kontekstis on abiks järgmised esilekutsutud potentsiaalid.

Somato-sensoorsed esilekutsutud potentsiaalid (SSEP): Selle protseduuri käigus stimuleerib arst elektrivoolu abil tundlikke närve nahas, näiteks närve puutetundlikkuse jaoks.

Akustilised esilekutsutud potentsiaalid (AEP): AEP hõlmab mõjutatud isikule helide esitamist kõrvaklappide kaudu. Arstid kasutavad seejärel elektroode, et mõõta, kui kiiresti need akustilised stiimulid ajju edastatakse.

Vere- ja uriinianalüüsid

Vereanalüüsi huvitavad parameetrid on järgmised:

• CBC
• Elektrolüüdid nagu kaalium ja naatrium
• Põletikumarker C-reaktiivne valk (CRP)
• Vere suhkur
• Maksa väärtused, neerude väärtused, kilpnäärme väärtused
• Autoantikehad: organismi enda kudede vastu suunatud antikehad, nagu reumatoidfaktor, tuumavastased antikehad (ANA), fosfolipiidvastased antikehad või luupuse antikoagulandid

Mõnikord kulub sclerosis multiplex'i diagnoosi selgeks tegemiseni nädalaid, kuid või isegi aastaid. 1,000 nimetusega haiguse otsimine sarnaneb puslega: mida rohkem tükke (leidu) kokku sobib, seda kindlam on SM.

Mis põhjustab hulgiskleroosi?

SM-i puhul on rünnak suunatud kesknärvisüsteemi vastu. Kaitserakud – eelkõige T-lümfotsüüdid, aga ka B-lümfotsüüdid – põhjustavad sealsete närvirakkude piirkonnas põletikku. Põletikuline kahjustus mõjutab peamiselt valget ainet, mis sisaldab närvikiude. Kahjustatud on aga ka hallollus, eriti haiguse edenedes. Siin asuvad närvirakkude kehad.

Eksperdid oletavad, et SM-i korral ründavad autoantikehad muu hulgas teatud valke müeliinkesta pinnal. Sel viisil vallandatud põletikulised protsessid hävitavad järk-järgult müeliinkesta, mida arstid nimetavad demüelinisatsiooniks. Kahjustatud on ka närvipikendus ise (akson), mõnikord otse, kui müeliinkesta on veel puutumata.

Mis käivitab MS-i autoimmuunreaktsiooni?

Kuid miks läheb immuunsüsteem SM-i korral nii segadusse, et ründab oma närvikudet? Eksperdid täpselt ei tea. Arvatavasti ühinevad haigetel mitu tegurit, mis koos vallandavad haiguse (multifaktoriaalne haiguse areng).

Geneetilised tegurid

Mitmed tähelepanekud viitavad sclerosis multiplex'i tekke geneetilisele komponendile.

Ühest küljest esineb sclerosis multiplex'i osades peredes klastritena: SM-i haigete esimese astme sugulastel on suurem risk haigestuda ka kroonilisse närvihaigusesse.

Teatud määral on sclerosis multiplex seega pärilik – kuigi pärilik ei ole haigus ise, vaid kalduvus SM-i tekkeks. Eksperdid kahtlustavad, et haigus puhkeb mõnel inimesel ainult koos teiste teguritega (eriti keskkonnateguritega, nagu infektsioonid).

Infektsioonid

Täpselt ei ole teada, kuidas EBV-ga (või muude patogeenidega) nakatumine SM-i arengut soodustab. On võimalik, et üldiselt võib immuunsüsteemi reaktsioon infektsioonile käivitada SM-i väljakujunemise inimestel, kellel on sellele eelsoodumus.

Elustiil ja keskkond

Keskkonna- ja elustiili tegurid võivad samuti mängida rolli hulgiskleroosi tekkes. Ebatervislikust eluviisist üksi aga hulgiskleroosi vallandamiseks ei piisa.

Muud tegurid

Ka sugu mängib rolli SM tekkes. Naised haigestuvad hulgiskleroosi sagedamini kui mehed. Eksperdid ei tea veel, miks see nii on.

Uuringute kohaselt suurendab rasvarikas "lääne" dieet ja sellega kaasnev rasvumine SM-i riski. Teadlased arutavad ka lauasoola tarbimise ja soolefloora kui muude võimalike SM arengut mõjutavate tegurite üle.

Elu hulgiskleroosiga

Kroonilise ja raske haigusena esitab hulgiskleroos haigetele ja nende peredele palju väljakutseid. Haigus mõjutab kõiki eluvaldkondi – alates partnerlusest, seksuaalsusest ja pereplaneerimisest, lõpetades ühiskondliku elu ja hobidega, lõpetades hariduse ja karjääriga.

Lisateavet selle kohta, kuidas hulgiskleroos mõjutab haigete igapäevaelu ja kuidas sellega toime tulla, loe artiklist Elu sclerosis multiplexiga.

Sclerosis multiplex: ravi

Sclerosis multiplex'i ravi põhineb mitmel sambal:

• Retsidiiviravi: see on SM-i retsidiivide äge ravi, eelistatavalt glükokortikoididega ("kortisoon"). Teise võimalusena on mõnikord kasulik verepesu, mida nimetatakse plasmafereesiks või immuunadsorptsiooniks.
• Sümptomaatiline ravi: see hõlmab meetmeid erinevate MS-i sümptomite leevendamiseks, näiteks füsioteraapiat või spasmolüütilisi ravimeid valulike lihasspasmide korral.
• Taastusravi: Sclerosis multiplex'i taastusravi eesmärk on võimaldada haigetel naasta pere-, töö- ja sotsiaalsesse ellu.

Relapsi ravi

Soovitatav on ravida SM-i retsidiivi võimalikult kiiresti pärast sümptomite ilmnemist. Valitud ravi on "kortisooni" (glükokortikoid, kortikosteroid) manustamine. Teise võimalusena tehakse teatud juhtudel plasmaferees.

Kortisoonravi

Eelistatavalt tuleks kortisooni manustada hommikuse annusena, kuna see põhjustab mõnel inimesel unehäireid. Kui kortisooni intravenoosne manustamine ei ole kahjustatud isikule võimalik, võib arst üle minna kortisooni tablettidele.

Kõrvalmõjud:

Sclerosis multiplex'i kortisoonšokiravi võimalikud kõrvaltoimed on lisaks ülalmainitud unehäiretele kerged meeleolumuutused, maoärritus, näo punetus ja kehakaalu tõus.

Plasmaferees ehk immuunadsorptsioon

Niinimetatud plasmafereesi (PE) või immuunadsorptsiooni (IA) kaalutakse, kui:

• pärast kortisoonšokiravi lõpetamist püsivad invaliidistavad neuroloogilised düsfunktsioonid või

Plasmaferees ehk IA on teatud tüüpi verepesu. Spetsiaalse seadme abil tühjendatakse veri kehast läbi kateetri, filtreeritakse ja seejärel tagastatakse kehasse. Filtreerimise eesmärk on eemaldada verest immunoglobuliinid, mis vastutavad põletikulise protsessi eest SM ägenemise ajal.

On ebaselge, kas üks protseduur on teisest parem või on mõlemad hulgiskleroosi korral võrdselt tõhusad.

Plasmaferees või immuunadsorptsioon viiakse tavaliselt läbi statsionaarse protseduurina spetsialiseeritud SM keskustes, ideaaljuhul esimese kuue kuni kaheksa nädala jooksul pärast SM retsidiivi algust. Teatud asjaoludel võib PE/IA olla kasulik ka varasemas staadiumis, näiteks kui ülisuurte annuste kortisooni infusioon ei ole haigele inimesele võimalik.

• Vererõhu reguleerimise häired
• Neerukahjustus
• Tetania sümptomid (üleerututavatest lihastest põhjustatud motoorsete funktsioonide ja tundlikkuse häired, näiteks lihaskrampide, kipituse ja muude vääraistingute kujul), mis on põhjustatud vere soolade (elektrolüütide) tasakaalust [PE-s].
• Koagulatsioonihäired [eriti PE korral].
• Kõikide vere vedeldamiseks vajalike ravimite (antikoagulantide) kõrvaltoimed ja tüsistused, näiteks suurenenud kalduvus veritseda.
• Mehaaniline ärritus või tüsistused, nagu verejooks või trombide moodustumine suurte kateetrite kasutamise tõttu
• Infektsioonid kateetri juurdepääsu piirkonnas (kuni veremürgituseni (kaasa arvatud))
• Väga harv: kopsuturse/transfusiooniga seotud aktiivne kopsupuudulikkus [koos PE-ga].

Kursust muutev teraapia

Kuigi immunoteraapia ei suuda hulgiskleroosi ravida, võib see selle kulgu soodsalt mõjutada. Suurimat efekti on näha retsidiveeruva SM, st retsidiveeruva-remissiooniga SM ja aktiivse sekundaarse progresseeruva SM puhul.

Nii mitteaktiivse SPMS kui ka primaarse progresseeruva SM korral on immunoteraapia efektiivsus madalam. Siiski on mõnikord abi teatud immunoterapeutiliste ravimite kasutamisest.

Immunoterapeutiliste ravimite tüübid

Praegu on hulgiskleroosi raviks saadaval järgmised immunoteraapiad:

• beeta-interferoonid (sh PEG-interferoon)
• Glatirameeratsetaat
• Dimetüülfumaraat
• Teriflunomiid
• S1P retseptori modulaatorid: fingolimod, siponimood, osanimod, ponesimood
• Kladribiin
• Natalisumab
• Okrelizumab
• Rituksimab (pole heaks kiidetud hulgiskleroosi raviks)
• Alemtusumab
• Muud immunoteraapiad

Beeta-interferoonid

Beeta-interferoonid (ka interferoon-beeta) kuuluvad tsütokiinide rühma. Need on organismis looduslikult esinevad signaalvalgud, mis muu hulgas moduleerivad immuunreaktsioone. Kuidas ravimina manustatavad beeta-interferoonid sclerosis multiplex'i korral täpselt toimivad, pole seni selgunud.

Kõrvaltoimed: Kõige sagedasemad on gripilaadsed sümptomid, eriti ravi alguses (nagu peavalu, lihasvalud, külmavärinad, palavik). Neid kaebusi aitab osaliselt ära hoida teraapia hiilimine (annuse aeglane suurendamine) või õhtune süstimine. Lisaks pärsib gripilaadseid sümptomeid põletikuvastase paratsetamooli või ibuprofeeni võtmine pool tundi enne süstimist.

Eelneva depressiooniga inimestel võib ravi beeta-interferoonidega depressiooni süvendada.

Sageli tekib interferoonravi saavatel inimestel neutrofiilide granulotsüütide ja trombotsüütide puudulikkus ning transaminaaside taseme tõus veres.

Lisaks tekivad beeta-interferoonravi ajal mõnikord ravimi vastu neutraliseerivad antikehad, mis põhjustavad selle efektiivsuse kaotust.

Glatirameeratsetaat

GLAT-i süstitakse naha alla üks kord päevas või kolm korda nädalas, olenevalt annusest.

Kõrvaltoimed: Väga sageli põhjustavad GLAT-i süstid süstekohas lokaalseid reaktsioone (punetus, valu, punetus, sügelus). Sageli esineb kosmeetiliselt häiriv lokaalne lipoatroofia ehk nahaaluse rasvkoe kadu. Nahk muutub kahjustatud piirkondades depressiooniks.

Teriflunomiid

Teriflunomiidil on immunosupressiivne toime. See pärsib rakkude kiireks kasvuks (rakkude proliferatsiooniks) olulise ensüümi moodustumist, eriti lümfotsüütides. Need valged verelibled osalevad hulgiskleroosi patoloogilistes immuunvastustes.

SM-iga inimesed võtavad teriflunomiidi üks kord päevas tabletina.

Teriflunomiidravi tüüpilised toimed on valgete vereliblede ja trombotsüütide arvu vähenemine. Lisaks tekivad sagedaste kõrvalnähtudena muud verepildi muutused (neutrofiilide vähesus, aneemia). Sagedased on ka infektsioonid, nagu ülemised hingamisteed või huulevillid.

Mõnikord tekivad teriflunomiidi kasutamisel perifeersete närvide häired (perifeersed neuropaatiad), nagu karpaalkanali sündroom.

Dimetüülfumaraat

Toimeainet võetakse kaks korda päevas kapslina.

Kõrvaltoimed: kõige sagedamini põhjustab DMF-i allaneelamine sügelust, kuuma- või õhetustunnet (krambitaoline nahapunetus koos kuumatundega), seedetrakti sümptomeid (nagu kõhulahtisus, iiveldus, kõhuvalu) ja lümfotsüütide puudumine (lümfopeenia). Nende oluliste immuunrakkude arvu vähenemine muudab haiged vastuvõtlikumaks infektsioonidele.

Dimetüülfumaraadi võtmine suurendab ka vöötohatise esinemissagedust. Lisaks on suurenenud risk valguuuria tekkeks – valgu suurenenud eritumine uriiniga.

Fingolimood

Toimeainet võetakse üks kord päevas kapslina.

Kõrvaltoimed: Kirjeldatud toimemehhanismi tõttu on lümfotsüütide vaegus (lümfopeenia) tüüpiline raviefekt.

Väga sageli esinevad Fingolimodi kasutamisel gripp ja sinusiit, sageli arenevad bronhiit, Kleienpilzflechte (nahaseene vorm) ja herpesinfektsioonid. Mõnikord täheldatakse ka krüptokokoosi (seennakkust), näiteks krüptokoki meningiiti.

Fingolimodi tõsine, kuid ainult aeg-ajalt esinev kõrvaltoime on kollatähni turse. Kui seda silmahaigust ei ravita, võib see põhjustada pimedaksjäämist.

Teine fingolimoodravi kõrvaltoime on suurenenud risk teatud tüüpi vähi tekkeks: näiteks basaalrakuline vähk, valge nahavähi vorm ja mõnikord ka musta nahavähk (pahaloomuline melanoom) areneb fingolimoodravi ajal sageli välja.

Lisaks esines üksikuid juhtumeid neuroloogilisest kliinilisest pildist koos ajuturse (tagumise pöörduva entsefalopaatia sündroomiga), kontrollimatu ülemäärase immuunreaktsiooniga (hemofagotsütaarne sündroom) ja fingolimoodravi ajal ebatüüpiliste hulgiskleroosiga.

Siponimod

Siponimodi võetakse iga päev tableti kujul.

Enne ravi alustamist on vajalik kahjustatud isiku geneetiline uuring. See hõlmab geneetiliste tegurite analüüsimist, mis mõjutavad toimeaine metabolismi organismis. Tulemuste põhjal otsustab arst, kuidas siponimodi annustada ja kas patsient peaks seda üldse saama.

Osanimod

Osanimod on teine ​​S1P retseptori modulaator, mida kasutatakse MS-ravis. Seda võetakse üks kord päevas kapslina.

Ponesimod

ELis kiideti 1. aasta mais heaks retsidiveeruva remissiooniga hulgiskleroosi raviks neljas S2021P retseptori modulaator: Ponesimod. Nagu teised selle ainete klassi esindajad, võetakse seda üks kord päevas.

Kõrvaltoimed: kõige sagedasemad kõrvaltoimed on ülemiste hingamisteede infektsioonid, maksaensüümide aktiivsuse tõus ja hüpertensioon. Muude kõrvaltoimete hulka kuuluvad kuseteede infektsioonid ja õhupuudus (düspnoe).

Kladribiin

Kladribiinravi hulgiskleroosi raviks koosneb kahest ravitsüklist, mis kestavad üle kahe aasta. Aastas on kavandatud kaks lühiajalist annustamisfaasi: kahel järjestikusel kuul võtab patsient igal neljal kuni viiel päeval ühe kuni kaks kladribiini tabletti.

Kladribiiniga ravitud SM patsientidega läbiviidud uuringutes esines ka tõsiseid infektsioone sagedamini kui nendel osalejatel, kes said selle asemel platseebot. Üksikjuhtudel viisid sellised infektsioonid surma.

Lisaks on kliiniliste uuringute ja kladribiinravi saavate inimeste pikaajalise jälgimise käigus leitud, et vähk areneb sagedamini.

Natalisumab

Tavaliselt manustatakse natalisumabi infusioonina iga nelja nädala järel.

Kõrvaltoimed: Väga sagedased kõrvaltoimed on kuseteede infektsioonid, nasofarüngiit, peavalu, pearinglus, iiveldus, väsimus (liigne väsimus) ja liigesevalu nn. Sageli tekivad nõgestõbi (urtikaaria), oksendamine ja palavik. Mõnikord tekivad ravimile tõsised allergilised reaktsioonid.

Teine haruldane natalisumabraviga seotud nakkuslik tüsistus on herpesviirusega seotud infektsioonid.

Okrelizumab

Okrelizumab on ka geneetiliselt muundatud antikeha. See kuulub niinimetatud CD20-vastaste antikehade hulka, kuna seondub B-lümfotsüütide spetsiifilise pinnavalguga (CD20), mis viib nende lahustumiseni. B-lümfotsüüdid osalevad sclerosis multiplex'i korral närvikestade (müeliinkestade) ja närvirakkude protsessides.

Kõrvaltoimed: Kõige sagedasemad kõrvaltoimed on infusioonireaktsioonid (nt sügelus, lööve, iiveldus, oksendamine, peavalu, palavik, külmavärinad, vererõhu kerge tõus või langus). Tavaliselt on need kerged.

Mõnda progresseeruva multifokaalse leukoentsefalopaatia (PML) juhtu on täheldatud SM-patsientidel, kes viidi hiljuti üle okrelizumabile. Enamikku neist raviti eelnevalt natalisumabiga (vt eespool).

Ofatumumab

Ofatumumab on teine ​​CD20-vastane antikeha. Sclerosis multiplex’i põdevad inimesed süstivad toimeainet ise naha alla, kasutades selleks valmis pensüstelit. Ravi alustatakse kolme süstiga seitsmepäevaste intervallidega. Pärast ühenädalast pausi järgneb järgmine süst ja seejärel iga nelja nädala järel uus süst.

Nagu kõigi CD20-vastaste antikehade puhul, on olemas üldine oht, et tekivad oportunistlikud infektsioonid või paranenud B-hepatiidi infektsioon ägeneb.

Rituksimab

Rituksimab on ka CD20-vastane antikeha ja seda kasutatakse mõnikord hulgiskleroosi raviks. Siiski ei ole see selle näidustuse jaoks ametlikult heaks kiidetud (ei ELis ega Šveitsis).

Lisateavet rituksimabi kasutamise, kõrvaltoimete ja koostoimete kohta saate lugeda siit.

Alemtusumab

Toimeainet manustatakse infusioonina – esimesel aastal viiel järjestikusel päeval ja aasta hiljem kolmel järjestikusel päeval. Vajadusel on võimalik alemtuzumabi manustada ka kolmandat ja neljandat korda kolmel järjestikusel päeval, mõlemal juhul vähemalt 12-kuulise intervalliga eelmisest manustamiskorrast. Kokku on seega võimalik maksimaalselt neli ravitsüklit.

Pärast uusi kõrvaltoimeid, millest mõned olid rasked, said teatavaks, alemtuzumabi kasutamist piirati ja seostati teatud ettevaatusabinõudega. Nende kõrvaltoimete hulka kuuluvad uued immuunvahendatud haigused (nagu autoimmuunne hepatiit, hemofiilia A) ja ägedad kardiovaskulaarsed kõrvaltoimed (nagu müokardiinfarkt, insult, kopsuverejooks), mis on seni esinenud peamiselt üks kuni kolm päeva pärast alemtuzumabi infusiooni.

Muud immunoteraapiad

Mitoksantroon: see immunosupressiivne ravim on EL-is ja Šveitsis heaks kiidetud hulgiskleroosi raviks. Kehva uuringuolukorra ja kõrge toksilisuse tõttu kasutatakse seda aga reservravimina vaid erandjuhtudel. Selle kõige tõsisemad kõrvaltoimed hõlmavad südamekahjustusi ja suurenenud verevähi (leukeemia) riski.

Tsüklofosfamiid: seda immunosupressiivset ainet manustatakse harvadel juhtudel ka hulgiskleroosi korral, kuigi sellel ei ole selleks heakskiitu ja selle tõhusus selle haiguse korral ei ole piisavalt tõestatud. Seetõttu kehtib siin sama mis metotreksaadi kohta: tsüklofosfamiidi tohib manustada ainult patsientidele, kellel on lisaks SM-le ka sekundaarne haigus, mis vajab ravi selle ainega. Lisateavet tsüklofosfamiidi kohta leiate siit.

Praeguseks on primaarse progresseeruva hulgiskleroosi raviks heaks kiidetud vaid üks ravim – okrelizumab. Kehtiva juhise kohaselt peaksid arstid vajadusel kasutama ka rituksimabi, isegi kui sellel puudub sclerosis multiplex'i heakskiit (mittemärgistatud kasutamine, st väljaspool heakskiitu).

Üksikjuhtudel on aga selles vanuserühmas (piiratud kuni kahe aastani) sobiv immunoteraapia õigustatud, kui haigestunud inimese puude aste on kiiresti kasvamas ja iseseisvuse kaotus on vältimatu.

Immunoteraapia sekundaarselt progresseeruva MS (SPMS) korral

Ainult erandjuhtudel võib arst määrata aktiivse SPMS-i jaoks mitoksantrooni, kuna see aine põhjustab mõnikord märkimisväärseid kõrvaltoimeid (vt eespool).

Immunoteraapia kliiniliselt isoleeritud sündroomi (CIS) korral.

Inimesed, kes kogevad esimest korda sclerosis multiplex'i sümptomitega retsidiivi, ilma et nad vastaksid kõigile SM diagnostilistele kriteeriumidele, peaksid saama immunoteraapiat. Siiski on sellise kliiniliselt isoleeritud sündroomi (CIS) raviks heaks kiidetud ainult mõned beeta-interferoonid ja glatirameeratsetaat.

Immunoteraapia kestus

Seetõttu peaksid arst ja haige isik ise teatud aja möödudes koos otsustama, kas nad soovivad immunoteraapiat katseliselt katkestada.

Alemtuzumabi (maksimaalselt neli ravitsüklit) ja kladribiini (maksimaalselt kaks ravitsüklit) ravi kestus on a priori piiratud. Kui patsiendil pärast sellise ravi lõppu haigust ei ilmne, ei tohi arst esialgu teisi immunoterapeutilisi ravimeid välja kirjutada. Siiski on soovitatav regulaarselt kontrollida.

Muud ravimeetodid

Vere tüvirakud saadakse haige inimese kehast – st tüvirakud, millest tekivad erinevad vererakud. Seejärel hävitatakse immuunsüsteem ravimitega, näiteks vähi keemiaravis kasutatavate ravimitega. Mõjutatud isik saab seejärel infusiooni teel tagasi tüvirakud, mis varem eemaldati. Need loovad seejärel uue vereloomesüsteemi – ja seega ka uue rakulise immuunsüsteemi.

Saksamaal, Austrias ja mõnes teises ELi riigis ei ole aHSCT praegu SM-i raviks heaks kiidetud, kuid mõnes teises riigis (näiteks Rootsis) on see lubatud. Šveitsis sai aHSCT 2018. aastal teatud tingimustel loa MS-raviks.

Kui on tõendatud D-vitamiini vaegus, on mõttekas seda kompenseerida näiteks D-vitamiini preparaadiga. Sellise preparaadi võtmist võib kaaluda ka siis, kui D-vitamiini puudust pole. Siiski peaks haigetele olema selge, et D-vitamiini tarbimine ei ole veel näidanud positiivset mõju hulgiskleroosi kulgemisele.

Sümptomaatiline ravi

Hulgiskleroos põhjustab mitmesuguseid sümptomeid. Sihipärased meetmed aitavad neid sümptomeid leevendada ja seeläbi parandada haigete elukvaliteeti. Seetõttu on sümptomaatiline ravi sclerosis multiplex'i ravi asendamatu osa. Lisaks ravimitele hõlmab see ka mitteravimimeetmeid, nagu füsioteraapia, tegevusteraapia, kõneteraapia ja psühhoteraapia.

Füsioteraapia

Spastilisus – patoloogiliselt pinges, jäigad, krampis olevad lihased, mis sageli ka valutavad – on hulgiskleroosi sagedane sümptom. Regulaarne füsioteraapia võib leevendada spastilisust ja selle mõjusid.

Regulaarsest füsioteraapiast saavad kasu ka inimesed, kes kannatavad SM-i tõttu häiritud liigutuste koordinatsiooni (ataksia) all. Siin on eesmärk edendada koordineerimist.

SM-iga inimestel on sageli kasulik teha kodus regulaarselt erinevaid harjutusi, mida nad koos füsioterapeudiga teevad (nt vaagnapõhja treening või lihasspasmide harjutused). Terapeut annab asjakohased juhised iseseisvaks koolituseks.

Ergo teraapia

Näiteks tegevusteraapiat soovitatakse liikumiskoordinatsiooni (ataksia) ja tahtmatute rütmiliste värinate korral. Terapeudi abiga harjutavad mõjutatud isikud muuhulgas tavalisi energiasäästlikke liigutusi ning treenivad esemetest sihipärast haaramist. Olemasoleva puude korral õpitakse ka sellega toime tulema ja minnakse üle „asendusliigutustele.

Ergoteraapiaga tavaliselt keha ja aju kahjustusi ei pöörata. Kuid see aitab kannatanutel võimalikult kaua iseseisvaks jääda. Selleks vajavad MS-ga inimesed kannatlikkust ja peavad harjutama – terapeutidega ja ilma.

Ravimid sümptomite leevendamiseks

Vajadusel kasutavad arstid ka ravimeid erinevate SM-i sümptomite leevendamiseks – tavaliselt kaasnevad mitteravimitega. Mõned näited:

• Spastilisuse vastased ravimid (nagu baklofeen, tisanidiin) spastilisuse vastu.
• Antikolinergilised ained (nt trospiumkloriid, tolterodiin, oksübutüniin) üliaktiivse põie raviks
• Desmopressiin öise urineerimise (noktuuria) või sagedase urineerimise korral, mis on tavaliselt ainult väikese uriinikoguse korral (pollakiuuria)
• Valuvaigistid, näiteks peavalu ja närvivalu korral
• PDE-5 inhibiitorid (nagu sildenafiil) erektsioonihäirete raviks
• Antidepressandid (eriti selektiivsed serotoniini tagasihaarde inhibiitorid, SSRI-d) depressiivse meeleolu korral

Taastusravi

Selleks püüavad arstid ja terapeudid näiteks igapäevatoimingutes (näiteks kõndimine, riietumine või isiklik hügieen) olemasolevaid häireid kõrvaldada või vähemalt parandada.

Seetõttu peaksid arstid pakkuma taastusravi SM-iga inimestele järgmistes olukordades:

• Püsiva, funktsionaalselt olulise kahjustuse korral pärast SM retsidiivi.
• Kui on oht oluliste funktsioonide ja/või iseseisvuse kaotamiseks ja/või füüsilise või psühhosomaatiliselt seotud düsfunktsiooni oluliseks suurenemiseks haiguse käigus
• Kui on oht kaotada sotsiaalne ja/või tööalane integratsioon
• Raske puudega SM-ga inimestele, kellel on selgelt määratletud ravieesmärgid ja vajadus interdistsiplinaarse hoolduse järele

Mitmenädalane ja multimodaalne

Nende eesmärkide saavutamiseks on vaja mitmenädalast ja multimodaalset rehabilitatsiooni. "Multimodaalne" tähendab, et võõrutusprogramm koosneb erinevatest ehitusplokkidest – kohandatud individuaalselt igale mõjutatud inimesele. MS taastusravi tavalised ehitusplokid on järgmised:

• Füsioteraapia
• Ergo teraapia
• Kõneteraapia
• Haiguste juhtimise tehnikad
• Terapeutilise hoolduse aktiveerimine igapäevaste eluoskuste edendamiseks
• Koolitus ja teave haiguse, teraapia ja muude aspektide kohta

Ambulatoorne või statsionaarne

Põhimõtteliselt on SM taastusravi võimalik ambulatoorselt või statsionaarselt sobivates taastusraviasutustes. Üksikjuhtumi puhul on määravaks olemasolevate kahjustuste ulatus ja individuaalsed rehabilitatsioonieesmärgid.

Mõnikord on kasulik ravi hulgiskleroosi spetsialiseeritud kliinikus, kus on võimalik täiendav intensiivne multimodaalne ravi (MS kompleksravi). See on nii keeruliste sümptomite või kaasuvate haiguste korral, mis tuleb viivitamatult meditsiiniliselt selgitada või nõuavad täiendavaid ravimeetmeid.

Täiendavad ja alternatiivsed ravimeetodid

Täiendavad ja alternatiivsed ravimeetodid äratavad sageli erilist huvi krooniliste haigustega, näiteks hulgiskleroosiga inimeste seas. Homöopaatia, taimravi (fütoteraapia), nõelravi – paljud inimesed panevad neile ja teistele meetoditele suuri lootusi.

Täiendavate ja alternatiivsete ravimeetodite tõhusus (üldiselt või hulgiskleroosi korral) ei ole tavaliselt teaduslikult tõestatud. Mõnede meetoditega võivad kaasneda ka riskid.

Järgmises tabelis on loetletud alternatiivsed/täiendavad protseduurid, mida kasutatakse hulgiskleroosi korral:

Meetod	Hindamine
Nõelravi	Väga sageli kasutatakse MS-ravi täiendusena (täiendusena). Näiteks võib sellega kasu olla, kui proovite sellega valu leevendada.
Acupressure	Siin kehtib sama, mis nõelravi puhul.
Amalgaami eemaldamine
Teatud dieedid	Ühelgi dieedil ei ole näidatud positiivset mõju SM-i kulgemisele ja sümptomitele. Eksperdid soovitavad üldiselt mitmekesist, tasakaalustatud toitumist, milles on palju värskeid köögivilju, puuvilju, kala ja küllastumata rasvu, kuid vähe liha ja rasva.
Mesilasmürgiteraapia (Api-teraapia)
Ensüümikombinatsioonid / ensüümteraapia Ensüümteraapia	Eeldatakse haigusi põhjustavate immuunkomplekside lõhustamist Immuunkompleksid. Laiaulatuslik uuring ei näidanud aga efektiivsust SM-i puhul.
Värske rakuteraapia	Raskete allergiate (kuni vereringepuudulikkuseni) ja nakkusoht. Seetõttu peetakse seda ohtlikuks ja ei ole soovitatav!
Homöopaatia
Immunaugmentatsioon (immuunvastuse tugevdamine)	Kaasas nakkus- ja allergiaoht ning MS süvenemise oht. Seetõttu on see ohtlik ja ei ole soovitatav!
Intratekaalne tüvirakuteraapia	Keha enda tüvirakkude süstimine seljaaju kanalisse. Kaasneb tõsiste kuni surmavate kõrvaltoimete oht. Seetõttu on see ohtlik ja ei ole soovitatav!
Madu mürk	Kaasas tõsiste allergiate oht. Seetõttu peetakse seda ohtlikuks ja ei ole soovitatav!
Sea aju implanteerimine kõhuseina
Taiji	Aeglaselt ja tahtlikult sooritatud harjutused võivad avaldada positiivset mõju mõnele SM-i sümptomile, nagu liigutuste koordinatsiooni häired. Liikumise koordinatsioon (ataksia).
Qigong	Osa traditsioonilisest hiina meditsiinist (TCM). Harjutustel on stressi maandav ja lõõgastav toime, mis võib toetada SM-ravi.
Hüperbaarne hapnikravi (hüperbaarne hapnik)	See peaks peatama SM progresseerumise, kuid seda pole uuringutes tõestatud.
Frankincense
viiruk	Põletikuvastane toime. Häid tulemusi põletikulise soolehaiguse ja reumatoidartriidi korral. SM-i efektiivsuse kohta uuringuid ei ole.
jooga	Erinevad harjutused (näiteks liikumine, koordinatsioon, lõdvestus) võivad positiivselt mõjutada selliseid sümptomeid nagu spastilisus ja väsimus.

Haiguse kulg ja prognoos

Samas ei ole võimalik ennustada, milline on sclerosis multiplex’i prognoos üksikjuhtudel. Siiski on mõned märgid. Näiteks järgmised tegurid räägivad haiguse üsna ebasoodsast kulgemisest:

• Meessugu
• Hilisem haiguse algus
• Haiguse algus mitmete sümptomitega
• Varajased motoorsed sümptomid, väikeaju sümptomid, nagu kavatsusvärin, või sulgurlihase sümptomid, nagu uriinipidamatus.
• Kõrge tõukejõu sagedus

Üks on kindel: haiguse kulgu saab positiivselt mõjutada see, kui haige saab professionaalset ja järjepidevat ravi ning tuge oma sotsiaalsest keskkonnast. Sama oluline on patsiendi koostöö erinevates teraapiameetmetes. Küll aga on vaja mõõdutunnet: kui patsiendid on liiga ambitsioonikad ja tahavad “liiga palju”, kulub nende piiratud jõud ja energiavarud enneaegselt ammenduvad.