Mis on triaaž?
Mõiste triaaž pärineb prantsuse keelest ja tähendab "sõelumist" või "sorteerimist". Just seda triaaž meditsiinis seisnebki: spetsialistid (nt parameedikud, arstid) “triaaživad” vigastatud või haigeid inimesi ja kontrollivad, kes vajab kohest abi ja kes mitte.
Samuti hinnatakse, kes tõenäoliselt ravist kasu saab ja kes kõige tõenäolisemalt ellu jääb. Triaaž on eriti asjakohane ja vajalik siis, kui arstiabi võimalused on piiratud. Eesmärk on päästa võimalikult palju elusid vaatamata ressursside nappusele.
Triaaži põhimõtet tutvustas armee kirurg Dominique-Jean Larrey 18. sajandi lahinguväljadel. Tänapäeval kasutavad arstid ja parameedikud seda eelkõige erakorralises meditsiinis ja katastroofi korral. Arvestades aga võimalikku intensiivravi kokkuvarisemist koroonaviiruse pandeemias, võib triaaži põhimõte muutuda vajalikuks ka haiglates.
Triaaž koroonapandeemias
Kuna nakatumiste arv kasvab, suureneb ka raskesse Covid-19 haigestumine. Seetõttu jääb kohati napiks eelkõige intensiivravivoodid. Kui selliseid voodeid vajaks rohkem, kui neid oli, peaksid arstid tegema triaaži – st valima, keda intensiivravis ravida ja keda mitte.
Arstid rakendavad triaaži alles siis, kui kõik võimalused on ammendatud. Selleks on Saksamaa interdistsiplinaarne intensiivravi ja erakorralise meditsiini assotsiatsioon (DIVI) koostanud soovituse spetsiaalselt Covid-19 pandeemia jaoks. Eesmärk on ennetada ressursside nappusest tingitud surmajuhtumeid.
Kuidas triaaž haiglates toimib?
Kliiniline triaaž on peamiselt seotud ühe asjaga: raskelt haigete patsientide paranemisvõimalustega. Ideaaljuhul on parima võimaliku hinnangu andmiseks saadaval iga patsiendi kohta põhjalik teave. See sisaldab
- Üldine seisund, nõrkus (nt Clinical Frailty Scale kasutamine)
- muud olemasolevad haigused (kaashaigused), mis piiravad edu väljavaateid
- Praegused laboriväärtused
- Elundite funktsioonide seisund (nt hingamistegevus, maksa- ja neerufunktsioon, kardiovaskulaarne jõudlus, kesknärvisüsteemi funktsioon)
- Varasem haiguse kulg
- Vastus eelmisele ravile
Hindamisel võetakse arvesse ka praeguseid kogemusi ja järeldusi, näiteks haiguse kulgu teatud olukordades. See tähendab ka seda, et vastutavad spetsialistid teevad pidevalt uusi triaažiotsuseid. Nad kohandavad vajadusel juba tehtud otsuseid, näiteks kui tekivad uued ravivõimalused.
Võrdse kohtlemise põhimõte triaažis
Enesesüüdistus või vaktsineerimise staatus ei tohiks samuti rolli mängida. Praeguses olukorras tähendab see, et vaktsineeritud patsiente ei eelistata vaktsineerimata patsientidele. Lisaks hindab ravimeeskond alati kõiki raskelt haigeid patsiente. Seetõttu ei toimu koroonaviiruse pandeemia ajal triaaž ainult Covid-19 patsientide jaoks.
Mida ütleb föderaalne konstitutsioonikohus?
28. detsembril 2021 otsustas föderaalne konstitutsioonikohus, et seadusandja peab rakendama konkreetseid ettevaatusabinõusid puuetega inimeste kaitsmiseks pandeemiaga seotud triaaži korral. Hagi olid esitanud mitmed puudega ja olemasolevate haigusseisunditega inimesed.
Nende mure seisnes selles, et arstid võivad enneaegselt välistada puuetega ja kaasnevate haigustega inimesed intensiivsest ravist, sest nad võivad stereotüüpselt eeldada, et nende paranemise edukus on väiksem. Kohtu hinnangul ei kõrvaldaks praegused DIVI soovitused sellist riski. Lisaks ei ole need õiguslikult siduvad.
Nõutava õigusliku regulatsiooniga soovitakse tagada, et arstid langetavad otsuseid üksnes hetke- ja lühiajalise ellujäämise tõenäosuse alusel – sõltumata eeldatavast pikaajalisest elueast. Puuetega inimeste ühendused, arstid ja poliitikud tervitasid otsust. DIVI teatas, et täpsustab praeguseid soovitusi.
Triaažis mängivad rolli ka patsiendi soovid. Kui patsient ei soovi intensiivravi, siis intensiivravi ta ei saa. See kehtib ka juhul, kui patsiendil on teistest paremad võimalused ellu jääda.
Kui patsient ei saa enam selles osas oma soove avaldada, langevad arstid elusate tahtmiste või lähedaste ütluste peale.
Intensiivravi katkestamine
Triaaž ei toimu ainult ägedalt haiglasse saabuvate patsientide seas. See hõlmab ka neid, kes juba saavad intensiivravi. Arstid võivad seejärel otsustada isiku intensiivravi (nt ventilatsiooni) katkestada.
Selline otsus on eetilisest seisukohast eriti raske; juriidilised nõuded praegu puuduvad. Otsuse teevad raviarstid. Eelkõige võtavad nad arvesse patsiendi eelmist kulgu ja praegust seisundit.
Nad tegelevad selliste küsimustega nagu: kas maks ja neerud töötavad ikka korralikult või ei tööta nende funktsioonid? Kui stabiilsed on hingamine ja vereringe? Kui tõenäoline on, et praegune teraapia ikkagi õnnestub?
Kes teeb haiglas triaažiotsuse?
Triaaž põhineb alati mitme silma põhimõttel. Vastavalt DIVI soovitustele on kaasatud erinevate erialade eksperdid:
- Võimalusel õenduspersonali kogemustega esindaja
- Muud spetsialistid (nt kliinilised eetikud)
Seetõttu võtab see menetlus arvesse mitmeid vaatenurki. See peaks tagama, et otsus on õiglane ja põhjendatud. Samuti võtab see surve maha individuaalselt otsustajalt, kelle jaoks on protsess tohutu emotsionaalse ja moraalse väljakutse.
Meetmed triaaži vältimiseks haiglates
Haiglad võtavad eelnevalt kasutusele erinevaid meetmeid, et leevendada survet intensiivraviosakondadele ja vältida seeläbi triaažiolukordi.
Mittekiireloomulise ravi edasilükkamine triaažis
Haiglad lükkavad edasi ravi, mis pole absoluutselt vajalik. See on ka triaaži vorm. Eelduseks on, et hilinemine ei halvendaks prognoosi, ei põhjustaks pöördumatuid tervisekahjustusi ega soodustaks enneaegset surma.
Traagilistel juhtudel võivad viivitamisel olla aga tõsised tagajärjed. Näiteks võivad vähirakud vahepeal metastaaseeruda, kui vähioperatsioon hilineb või punnis veresoon (aneurüsm) ootamatult lõhkeda.
Patsientide üleviimine peatse triaaži tõttu
Sellised ülekanded ei puuduta ainult Covid-19 patsiente, vaid ka kõiki teisi intensiivravi patsiente.
Vastutavad meditsiinitöötajad püüavad alati lahendada keerulisi olukordi nii hästi kui võimalik. Vajadusel hoolitsevad arstid ja õed raskelt haigete patsientide eest ka väljaspool intensiivraviosakondi nii kaua kui võimalik.
Esialgne hinnang: mida tähendab triaaž erakorralise meditsiini osakonnas?
Haiglate erakorralise meditsiini osakondades on teatud määral "triaaž". Tavaliselt on siin palju tegemist, nii et olukord võib kiiresti segaseks minna. Seejärel on oluline abi otsijad ja nende terviseprobleemid kiiresti ja usaldusväärselt liigitada. Selle esmase hindamise viivad tavaliselt läbi kogenud õendustöötajad.
Erinevalt perearstist ei järgi kiirabipolikliinik saabumise järjekorda. Selle asemel otsustavad sealsed spetsialistid, keda tuleb kohe ravida ja kes võib oodata. Tõsise hädaolukorra korral teavitab vastav juhtimiskeskus erakorralise meditsiini osakonda enne patsiendi saabumist.
Tähtis: triaaž erakorralise meditsiini osakonnas ei ole peamiselt seotud nappide ressurssidega. Tavaliselt on need piisavalt saadaval. Pigem on küsimus selles, kes need ressursid esimesena saab.
- Kategooria punane: kohene ravi! Kõik käimasolevad alluvad tegevused katkevad. Näited: eluohtlik verekaotus, hingamisseiskus
- Kategooria oranž: väga kiire ravi! See peaks algama 10 minuti jooksul.
- Kollane kategooria: kiirabi – 30 minuti jooksul pärast patsiendi saabumist.
- Roheline kategooria: tavaline. Ravi aeg on ideaaljuhul alla 90 minuti.
- Sinine kategooria: pole kiireloomuline. Sellisel juhul võib ravi kergesti toimuda mujal, nt. perearsti juures.
Lisaks MTS-ile on ka teisi triaažiprotseduure, näiteks hädaolukordade tõsiduse indeks.
Triaaž katastroofi korral
Triaaži kasutatakse ka katastroofide ja suurõnnetuste korral, näiteks pärast paljude ohvritega raudteeõnnetust. Siin liigitavad kiirabi- ja päästetöötajad kannatanuid selle järgi, kui raskelt nad viga on saanud. Nad kontrollivad vigastatu elutähtsaid tunnuseid, nagu teadvus, hingamine ja pulss.
Kohapeal kõige kogenum päästja, tavaliselt eriväljaõppe saanud kiirabiarst, jagab kannatanud kiiresti nelja visuaalsesse kategooriasse (SC). Ta märgib iga patsiendi kohta vastava kategooria värvikoodiga siltidega:
- SK1 – eluohtlik vigastus – punane
- SK2 – raskelt vigastatud – kollane
- SC3 – kergelt vigastatud – roheline
- SC4 – ellujäämisvõimalust pole – sinine (kasutatakse, kui ressursid on väga piiratud, muidu SC1)
Eluohtlikud vigastused, millel on võimalus ellu jääda, on alati prioriteetsed. Päästetöötajad transpordivad nad esmalt edasiseks raviks. Neile järgnevad raskelt vigastatud ja seejärel kergelt vigastatud.
Hädaabi peab ka otsuseid tegema olenevalt olukorrast. Näiteks ravivad nad tõenäolisemalt inimesi, kellel on tugev valu ja kellel on vähe võimalusi ellu jääda, kui neid, kellel on kergeid vigastusi.
Mis saab patsientidest, kes ei saa ravi?
Triaaž tähendab ka seda, et kiirabi, arstid ja õed ei suuda alati kõiki patsiente täielikult ravida. Sellest hoolimata teevad nad kõik endast oleneva, et jätkata asjaomase isiku eest hoolitsemist nii hästi kui võimalik.
Hooldus on siis suunatud sümptomite võimalikult paremale leevendamisele ja võimaliku suremisprotsessiga professionaalselt kaasaskäimisele.
Sel eesmärgil on saadaval erinevad meetmed:
- Hapniku manustamine ja mitteinvasiivne ventilatsioon leevendavad hingamishäireid
- Ravimid: opioidid leevendavad hingamishäireid, bensodiasepiinid aitavad ärevuse ja paanika korral, antikolinergilised ravimid on tõhusad räigise hingamise korral, antipsühhootikume manustatakse deliiriumi (pettekujutelmade) korral.
- Pastoraalne toetus
