Lühiülevaade
- Mis on neuromüeliit optika (NMO)? Haruldane haigus, millega kaasneb enamasti episoodiline põletik kesknärvisüsteemis, eriti nägemisnärvis, seljaajus ja ajutüves. Tänapäeval räägib meditsiin neuromüeliidi optilise spektri häiretest (NMOSD) ja viitab seega lähedalt seotud kliinilistele piltidele.
- Sümptomid: nägemisnärvi põletik, millega kaasneb nägemise vähenemine ja isegi pimedus; seljaaju põletik koos sensoorsete häiretega, valu, lihasnõrkus, halvatus ja isegi parapleegia; muud võimalikud sümptomid on pidev luksumine, iiveldus, oksendamine jne.
- Diagnoos: haiguslugu, magnetresonantstomograafia, vere- ja seljaajuvedeliku analüüsid, antikehade analüüsid, vajadusel täiendavad uuringud teiste haiguste (nt hulgiskleroos) välistamiseks.
- Ravi: retsidiivi ravi kortisooniga ja/või “verepesu”; pikaajaline ravi edasiste ägenemiste ärahoidmiseks (nt kunstlikult toodetud antikehadega nagu ekulisumab ja rituksimab või immunosupressantidega nagu asatiopriin). Sümptomite ravi.
- Prognoos ja oodatav eluiga: korduvad, mõnikord rasked ägenemised, millest patsiendid tavaliselt täielikult ei parane. See võib kiiresti põhjustada püsiva puude. Kui seda ei ravita, sureb esimese viie aasta jooksul kuni 30 protsenti patsientidest.
Mis on neuromüeliit optika (NMO)?
Lisaks ammutuntud NMO-le on ka teisi vorme või mitmeid väga sarnaseid haigusi. Tänapäeval võtavad arstid need kokku termini neuromüeliidi optilise spektri häire (NMOSD) all:
Kõikidel juhtudel on tegemist autoimmuun-vahendatud kesknärvisüsteemi põletikega, mille kulg on enamasti retsidiveeruv. Eriti mõjutatud on nägemisnärv, seljaaju ja ajutüvi. Sealne põletik põhjustab neuroloogilisi sümptomeid, mis sageli viivad raskete füüsiliste puudeni.
Lisateavet NMOSD ja MS sarnasuste ja erinevuste kohta leiate siit.
Kes kannatab NMOSD all?
Optica neuromüeliidi spektrihäiretega inimesed kannatavad sageli ka muude autoimmuunhaiguste all. Nende hulka kuuluvad näiteks autoimmuunse türeoidiidiga seotud ajuhaigus, Sjögreni sündroom ja myasthenia gravis.
Prognoos ja eeldatav eluiga
Optica neuromüeliidi spektrihäired on kroonilised haigused ja neid ei saa veel ravida. Üldiselt on oluline alustada ravi võimalikult varakult igas haiguse faasis. Ühest küljest muudab see sageli raskete ägenemiste haldamise lihtsamaks. Teisest küljest saab vähendada edasiste retsidiivide riski.
NMOSD võib mõjutada ka oodatavat eluiga: kui haigus jääb diagnoosimata või ravimata, sureb kuni 30 protsenti haigestunutest hingamispuudulikkusesse (seljaaju põletiku tagajärjel) esimese viie aasta jooksul pärast haiguse algust.
Optiline neuromüeliit (NMO): sümptomid
Neuromyelitis optica spektrihäired (NMOSD) võivad põhjustada selliseid sümptomeid nagu nägemishäired, lihasnõrkus, halvatus, sensoorsed häired nahas, uriinipidamatus, luksumine või iiveldus ja oksendamine.
Täpsed sümptomid sõltuvad sellest, millised kesknärvisüsteemi piirkonnad on põletikulised.
Seljaaju põletik (müeliit): Sensoorsed häired, lihasnõrkus ja halvatus kuni parapleegina on seljaaju NMOSD tagajärjed. Patsientidel on sageli ka tulistamisvalud (närvivalu) ning nad ei pruugi olla võimelised uriini ja roojamist kinni pidama.
Area postrema sündroom: mõnikord muutuvad ajuosad põletikuliseks ka optilise neuromüeliidi spektrihaiguse korral – näiteks ajutüve tagaosas paiknev postrema piirkond. See kajastub seletamatute luksumiste või iivelduse ja oksendamise episoodides.
Dientsefaalne sündroom: avaldub äkiliste unehoogude (narkolepsia), kehatemperatuuri regulatsiooni häirete ja/või hüpofüüsi alatalitlusega.
Tserebraalne sündroom: mõnel NMOSD-ga patsiendil muutub ajupoolkerade närvikude põletikuliseks. See võib väljenduda mittetäieliku halvatuse (pareesi), kõnehäirete, peavalude ja epilepsiahoogudega.
Enamasti retsidiveeruv-remissioonkursus
Ülalkirjeldatud neuromüeliidi optilise spektrihäire sümptomid võivad olla rohkem või vähem tõsised ja esineda tavaliselt episoodidena. Teine retsidiiv toimub keskmiselt kaheksa kuni kaksteist kuud pärast esimest; samas võib ajavahemik olla ka aastaid.
NMOSD ägenemised on oluliselt agressiivsemad kui hulgiskleroosi korral. Isegi pärast esimesi ägenemisi võivad haiged kannatada püsivate raskete puuetega (nt pimedus, halvatus).
On haruldane, et NMOSD patsientidel ei esine pärast esimest ägenemist enam. Seejärel räägivad arstid ühefaasilisest optilise neuromüeliidi spektrihaigusest.
NMOSD on välistatud, kui haigus süveneb jätkuvalt ilma ägenemisteta. Sellised kursused on tuntud hulgiskleroosi korral, kuid on parimal juhul üksikud NMOSD juhtumid.
Optica neuromüeliit: põhjused
Neuromüeliidi optilise spektriga haiguste korral on need immunoglobuliin G tüüpi antikehad, mis on suunatud akvaporiin-4 (AQP-4) vastu. See on valk, mis toimib veekanalina teatud rakkude membraanis – eelkõige nägemisnärvis ja seljaajus, aga ka ajutüves ja teistes piirkondades.
Selle tulemusena levib põletik kahjustatud rakkude ümber: närvikiudude kaitsekestad (müeliinkestad) hävivad (demüelinisatsioon) ja närviprotsessid (aksonid) on otseselt kahjustatud.
AQP-4 vastaseid antikehi saab tuvastada enamikul, kuid mitte kõigil patsientidel. Kui teatud kriteeriumid on täidetud, saavad arstid siiski diagnoosida NMOSD (vt allpool).
Optika neuromüeliit: uuringud ja diagnostika
Närvikahjustusele viitavate sümptomite korral on närvisüsteemi haiguste spetsialist õige inimene, kelle poole pöörduda. Ta küsib esmalt täpsete sümptomite ja varasema haigusloo (anamneesi) kohta.
Imaging
MRI (magnetresonantstomograafia või magnetresonantstomograafia) abil teeb arst pilte ajust (sh nägemisnärvist) ja seljaajust. Tavaliselt antakse patsientidele ka kontrastainet. See võimaldab arstil paremini ära tunda patoloogilisi muutusi (nt kontrastaine mõjul heledad laigud, mis võivad viidata põletikule).
NMOSD-ga seotud põletiku korral võib kahjustatud seljaaju piirkond ulatuda pikisuunas üle kolme või enama selgroolüli keha segmendi (selgrookehad/luud ümbritsevad seljaaju ja toimivad seetõttu omamoodi joonlauana seljaaju kahjustuste korral ). Seejärel räägivad arstid "pikisuunalisest ulatuslikust põikimüeliitist" (selle kohta lugege lähemalt artiklist "Piikne müeliit".
Vere ja tserebrospinaalvedeliku uuringud
Tserebrospinaalvedeliku uurimine (CSF diagnostika) NMOSD episoodi ajal näitab sageli suurenenud rakkude arvu. Kuid sellisel pleotsütoosil võib olla ka palju muid põhjuseid.
NMOSD korral saab tserebrospinaalvedelikus harva või ainult ajutiselt tuvastada teatud valgumustreid (nn oligoklonaalseid ribasid), erinevalt näiteks hulgiskleroosist, kus sellised valgumustrid on peaaegu alati olemas. Oligoklonaalsed ribad pole haruldased ka teiste kesknärvisüsteemi krooniliste põletikuliste haiguste puhul.
Antikehade testimine
Akvaporiin-4 antikehi leidub väga paljudel NMOSD-ga inimestel (umbes 80 protsenti). Siiski on ka inimesi, kellel ei ole AQP-4 antikehi, kuid neil on siiski optilise neuromüeliidi spektrihäire.
Kui AQP-4 antikehade esialgne test on negatiivne ja arstid kahtlustavad endiselt NMOSD-d, kordavad nad tavaliselt testi. Seejärel otsitakse AQP-4 antikehi teisest laborist ja/või erineva testimisprotseduuriga ja/või erineval ajal.
NMOSD selgituse osana määravad arstid alati verest antinukleaarsed antikehad (ANA). Need autoantikehad esinevad mitmesuguste autoimmuunhaiguste, näiteks sidekoe (kollagenooside) korral. Ühest küljest on need NMOSD võimalik alternatiivne diagnoos (diferentsiaaldiagnoos). Teisest küljest võivad kollagenoosid ja optilise neuromüeliidi spektrihäire AQP-4 antikehadega esineda kattuvusi – laboratoorse keemia ja sümptomite osas.
Üksikjuhtudel võivad olla vajalikud täiendavad uuringud, eriti diferentsiaaldiagnooside välistamiseks. Need võivad hõlmata näiteks täiendavaid vereanalüüse või pildistamisprotseduure (nt röntgenikiirgus).
NMOSD diagnostilised kriteeriumid
NMOSD koos AQP-4 antikehadega
Arstid räägivad neuromüeliidi optilise spektri haigusest koos AQP-4 antikehadega, kui kõik järgmised kriteeriumid on täidetud:
1. esineb vähemalt üks kuuest tüüpilisest haiguse ilmingust (“põhisümptomid”). Need on:
- optiline neuriit (nägemisnärvi põletik)
- äge seljaaju põletik (äge müeliit)
- äge piirkonna postrema sündroom (luksumine või iiveldus ja oksendamine ilma muu seletuseta)
- äge ajutüve sündroom
- sümptomaatiline narkolepsia või äge dientsefaalne sündroom koos MRI abil tuvastatava NMOSD-le tüüpilise kahjustusega dientsefalonis
- sümptomaatiline aju sündroom koos NMOSD-le tüüpilise ajukahjustusega, mis on tuvastatav MRI-ga
2. AQP-4 antikehad leitakse vereseerumis.
NMOSD ilma AQP-4 antikehadeta või teadmata antikeha staatusega
AQP-4 antikehade puudumisel või kui antikehade staatus on teadmata, saavad arstid siiski diagnoosida NMOSD-d, kui on täidetud järgmised kriteeriumid:
1. AQP-4 antikehi verest ei leitud või antikeha staatus on teadmata.
2. muud haigused ei ole võimalik põhjus (diferentsiaaldiagnoosid välja arvatud)
3. vähemalt kaks kuuest põhisümptomist ilmnevad ühe või mitme ägenemise tagajärjel, kusjuures kõik kolm järgmist nõuet peavad olema täidetud:
- Vähemalt üks põhisümptomid on nägemisnärvi neuriit või seljaaju põletik vähemalt kolmes selgroolüli kehasegmendis (ekstensiivne müeliit) või piirkonna postrema sündroom.
- Täitma peavad teatud täiendavad MRI kriteeriumid (nt tõendid kahjustuse kohta postrema piirkonnas, kui patsiendil esineb seletamatuid luksumise või iivelduse ja oksendamise episoode).
Optica neuromüeliit: ravi
Neuromüeliidi optilise spektri häirete korral on olemas nii retsidiiviravi kui ka pikaajaline ravi. Lisaks ravivad arstid vajadusel NMOSD sümptomeid, nagu valu ja põie- või soolefunktsiooni häired.
Relapsi ravi
NMOSD retsidiiviteraapia põhineb hulgiskleroosi ravil: NMOSD-ga patsiendid saavad võimalikult kiiresti pärast haiguse retsidiivi algust glükokortikoide ("kortisoon") ja/või afereesi (verepesu).
Afereesil (plasma eraldamisel) eemaldatakse patsiendi verest antikehad mitme tsükli jooksul. Selleks on saadaval kaks meetodit (plasmaferees ja immunoadsorptsioon), mis on oma efektiivsuselt võrreldavad.
NMOSD patsientide verepesu ei sõltu sellest, kas nende veres on autoantikehi või mitte. See võib olla kasulik järgmiselt:
- teise rea ravi pärast kortisoonravi, kui neuroloogilised sümptomid ei ole piisavalt paranenud või on isegi halvenenud. Mõnikord alustavad arstid afereesi ka siis, kui kortisoonravi veel kestab.
- Esmavaliku ravi, kui patsiendid on varasemate ägenemiste korral afereesile hästi reageerinud või kui NMOSD esineb seljaaju põletiku (müeliit) kujul.
Pikaajaline teraapia
Täpne immunoteraapia sõltub konkreetsest patsiendist. Otsustavaks teguriks on mõnikord see, kas patsiendi verest leitakse AQP4 antikehi või mitte. Arstid võtavad arvesse ka muid tegureid, nagu haiguse aktiivsus ja patsiendi vanus.
Põhimõtteliselt võib NMOSD pikaajaliseks raviks kaaluda muu hulgas järgmisi toimeaineid:
Ekulisumab: see on kunstlikult toodetud antikeha, mis pärsib komplemendi süsteemi - kaitsemehhanismi, mis lõpuks kahjustab närvisüsteemi NMOSD-s. Ekulizumabi manustatakse infusioonina. Kõrvaltoimete hulka kuuluvad sageli peavalud ja ülemiste hingamisteede infektsioonid. Kõige olulisem oht on raskete infektsioonide esinemine.
Totsilizumab: kunstlikult toodetud antikeha, mis blokeerib sõnumitooja interleukiin-6 dokkimiskohad. See vahendab põletikulisi reaktsioone NMOSD-s ja tagab B-lümfotsüütide küpsemise plasmarakkudeks, mis seejärel vabastavad (auto)antikehi. Toimeainet manustatakse tavaliselt infusioonina, mõnikord ka nahaaluse süstina. Võimalike kõrvaltoimete hulka kuuluvad infektsioonide sagenemine ja vere lipiidide taseme tõus.
Inebilizumab: Teine kunstlikult toodetud antikeha. Nagu rituksimab, seondub see B-lümfotsüütidega, kuid erineva pinnavalguga (CD19). Mõju jääb samaks: teised immuunrakud hävitavad kõnealuse B-raku. Arstid manustavad inebilizumabi infusioonina. Kõige sagedasemad kõrvalnähud on infektsioonid (nagu kuseteede infektsioonid), liigese- ja seljavalu ning infusiooniga seotud reaktsioonid (peavalud, iiveldus, unisus, õhupuudus, palavik, lööve jne).
Asatiopriin: see toimeaine on immunosupressant, st see võib pärssida immuunreaktsioone. Lisateavet selle toimemehhanismi, kasutamise ja võimalike kõrvaltoimete kohta saate lugeda siit.
Nimetatud toimeainetest on Euroopa Liidus NMOSD raviks seni heaks kiidetud vaid ekulisumab, satralizumab ja inebilizumab ning Šveitsis ekulisumab ja satralizumab. Arstid kasutavad NMOSD-ga patsientidel heakskiitmata toimeaineid "mittemärgistatud".
Immunoteraapia täieliku toime avaldumiseks võib kuluda kuni mitu kuud (olenevalt kasutatud toimeainetest). Sel põhjusel antakse patsientidele algfaasis ka kortisooni tablette, et vältida ägenemisi. Nad võtavad tablette kolm kuni kuus kuud, vähendades annust.
Teine ravivõimalus, eriti teatud juhtudel, on infusioonid suurte antikehade annustega, mida nimetatakse intravenoosseteks immunoglobuliinideks (IVIG). Arstid määravad neid, kui näiteks raske infektsioon takistab immunosupressiivset ravi. Mõjutatud isikud, sealhulgas lapsed, saavad tavaliselt IVIG-i kord kuus. Immunoglobuliinid peavad seejärel immuunreaktsioone positiivselt mõjutama.
