PIMS: sümptomid, põhjus, ravi

Lühiülevaade

Definitsioon: PIMS (PIMS-TS, ka MIS-C) on raske, äge põletikuline haigus, mis mõjutab mitut elundit. PIMS avaldub lastel tavaliselt kaks kuni kaheksa nädalat pärast koroonaviiruse nakatumist. Lisaks jälgivad arstid väga harvadel juhtudel ka niinimetatud MIS-A-d - "PIMS-i sündroom täiskasvanutel".
Sagedus: PIMS on äärmiselt haruldane; hinnanguliselt võib see haigestuda üks 3,000–4,000 lapsest, keda Covid-19 mõjutab; poisid haigestuvad sagedamini.
Põhjus: seni ebaselge; arstid kahtlustavad, et kogu kehas on valesti suunatud, ülemäärane immuunvastus, mille on põhjustanud eelmine koroonaviirusnakkus.
Ennetamine: koroonaviiruse vaktsineerimine vähendab oluliselt PIMS-i nakatumise riski.
Ravi: Intensiivne ravi, immuunsüsteemi pärssiv ravi, vajadusel antikoagulantravimite manustamine, samaaegse bakteriaalse infektsiooni korral vajadusel antibiootikumid.

Mis on PIMS?

PIMS on raske ja äge, kuid haruldane põletikuline haigus lastel ja noorukitel. Tavaliselt ilmneb see mõni kuni mitu nädalat pärast Sars-CoV-2 nakatumist. Arstid usuvad, et immuunsüsteem reageerib koroonaviiruse infektsioonile üle ja põhjustab kogu kehas raskeid põletikulisi protsesse (süsteemne põletik).

Pediaatriline põletikuline multisüsteemne sündroom (PIMS)
Laste põletikuline multisüsteemne sündroom, mis on ajutiselt seotud SARS-CoV-2-ga (PIMS-TS)
Laste multisüsteemne põletikuline sündroom (MIS-C)

Arstid täheldavad, et Sars-CoV-2 nakkuse järgselt esineb (noortel) täiskasvanud patsientidel harva sarnane kliiniline pilt. Seejärel räägivad arstid „(noorte) täiskasvanute multisüsteemsest põletikusündroomist”, lühidalt MIS-A-st – st „täiskasvanute haiguse PIMS-i vastest”.

PIMS-i peamine sümptom on tõsine palavik, mis püsib vähemalt kaks kuni kolm päeva. Tavaliselt saabub see kahe kuni kaheksa nädala jooksul pärast seda, kui inimesel on olnud koroonaviirusnakkus.

Lisaks võivad PIMS-iga esineda järgmised sümptomid:

Mõjutatud isikutel tekivad seedetrakti sümptomid, nagu oksendamine, iiveldus, kõhulahtisus ja/või kõhuvalu.
Silmades avaldub PIMS (kahepoolse) konjunktiviidina.
Sageli on lümfisõlmed PIMS-i korral paistes.
Kardiovaskulaarsüsteemi PIMS-i sümptomid on vererõhu langusest, südamekloppimisest või südame kogelemisest ja isegi vereringepuudulikkusest tingitud vereringehäired. Südamelihas või südamepauna võib olla põletikuliseks muutunud.
Närvisüsteemi probleemid väljenduvad peavalus, nõrkustundes, sensoorsetes häiretes ja/või keskendumisraskustes.
Verehüübed tekivad PIMS-iga kergemini. Seetõttu suureneb tromboosi oht.

Tähtis: kõigil lastel ei teki kõiki ülaltoodud sümptomeid! Kui aga teie lapsel tekivad sümptomid ja tõsine palavik ning hiljuti on tekkinud koroonaviirusnakkus, peate viivitamatult konsulteerima arstiga!

PIM-i sündroom täiskasvanutel (MIS-A) põhjustab samuti sarnaseid sümptomeid.

Keda PIMS mõjutab?

Täpset esinemissagedust ei saa aga kättesaadavate andmete piiratuse tõttu usaldusväärselt kvantifitseerida. Ekspertide hinnangul võib see haigestuda iga 3,000–4,000 lapse kohta. Arvud on aga väga erinevad.

Ajavahemikus 27. maist 2020 kuni 23. jaanuarini 2022 teatati Saksamaal kokku 593 PIMS-i juhtudest lastel ja noorukitel. Rohkem kui pooled haigestunud lastest olid küsitluse ajal nelja- kuni kümneaastased.

Kui elanikkonna üldine nakatumissagedus suurenes, suurenesid ka registreeritud PIMS-i juhtumid. Arvatakse, et PIMS-i risk sõltub suuresti kaasatud viiruse variandist.

Sellegipoolest on PIMS-i oht endiselt eriti vaktsineerimata lapsed. Aga ka neid, kes pole veel nakatunud ja seetõttu pole veel immuunsust loonud. Vaktsineerimine või varasem infektsioon näib oluliselt vähendavat PIMS-i riski. Kui kaua see kaitse kestab, on praegu ebaselge.

Mis põhjustab PIMS-i?

Valesti suunatud viirusejärgne immuunvastus PIMS-i vallandajana.

Esiteks satub viirus kõri kaudu hingamisteedesse ja paljuneb seal. See aktiveerib immuunsüsteemi. See omakorda stimuleerib T-kaitserakke, mis toodavad seejärel põletikuvastaseid aineid (tsütokiine, kemokiine).

Lisaks arutavad eksperdid, kas PIMS-i riski lastel suurendab (geneetiline) eelsoodumus.

PIMS kui vaktsineerimise tüsistus?

Väga harvadel juhtudel võivad koroonaviirusega vaktsineerimised põhjustada tüsistusi. Seda näitavad Paul Ehrlichi Instituudi (PEI) vaktsineerimiskampaania ajal avaldatud ohutusaruanded. Selliste kõrvaltoimete silmapaistvad näited on rasked allergilised reaktsioonid, südamelihase põletik (müokardiit) või südamepauna (perikardiit).

Selle väga harva esineva tüsistuse kohta pole aga usaldusväärseid andmeid ega süstemaatilisi uuringuid praegu saadaval. Lisaks on ekspertide sõnul vaktsineerimisest saadav kasu palju suurem kui risk vaktsineerimisega seotud tüsistuste tekkeks.

See tähendab, et PIMS-i risk pärast koroonaviirusnakkuse läbimist on oluliselt suurem kui vaktsineerimisest tulenev PIMS-i risk.

Millal on PIMS olemas?

Uuringud

Kui arstid kahtlustavad PIMS-i, korraldavad nad mitmeid täiendavaid uuringuid. Need sisaldavad:

Südame ultraheli: Arstid otsivad ebanormaalseid muutusi, nagu efusioon perikardi kotti (perikardi efusioon) või südameklappide probleemid. Nad kontrollivad ka pumpamist.
EKG: Näiteks PIMS-i korral on näha rohkem südamelööke (ekstrasüstoolid).
Röntgen- või CT-rindkere: Röntgenpiltidel saavad arstid tuvastada näiteks efusioone, kopsupõletikku või kopsuturset.
Kõhuõõne ultraheliuuring (sonograafia): Seedetrakti kaebuste korral kasutavad arstid ultraheli, et välistada muud põhjused, nagu pimesoolepõletik. Lisaks tuvastavad nad kõhuõõne vedeliku (astsiit), maksa suurenemise või põletikulise soolestiku, nagu võib juhtuda PIMS-i korral.
Vereväärtuste määramine: Põletiku, näiteks C-reaktiivse valgu või interleukiin-6 (IL-6) tase veres on kõrgenenud. PIMS võib vähendada punaste vereliblede või trombotsüütide arvu. Lisaks kontrollivad arstid elundite funktsioone ja tuvastavad hüübimishäireid.

Arstid välistavad ka muud tõsised seisundid, mis võivad põhjustada sarnaseid sümptomeid. Nende hulka võivad kuuluda veremürgitus (sepsis), sooleinfektsioon või raske südame- või kopsuhaigus.

Juhtumi määratlus PIMS

Lapsed ja noorukid vanuses kuni 19 aastat (kaasa arvatud).
Sars-CoV-2 nakkus on tõestatud või tõenäoline riskikontaktide tõttu.
Palavik vähemalt kolm päeva (Saksamaa laste nakkushaiguste ühingu andmetel kauem kui 48 tundi)

Ja vähemalt kaks järgmistest kriteeriumidest:

nahalööve (eksanteem) või kahepoolne mittemädane konjunktiviit või naha või limaskesta põletik
madal vererõhk (arteriaalne hüpotensioon) või šokk
vere hüübimishäire (koagulopaatia)
ägedad seedetrakti probleemid (kõhulahtisus, oksendamine, kõhuvalu, pimesoolepõletiku kahtlus)

kõrvalekalded verepildis
kõrgenenud põletikunäitajad (CRP, PCT, ESR jne)

Praegu ei ole kogu maailmas ühtseid diagnostilisi kriteeriume. Näiteks USA haiguste tõrje keskused (CDC) loetlevad veidi teistsugused kriteeriumid (nt vanus alla 21 aasta, palavik üle 24 tunni, vähemalt kaks mõjutatud organsüsteemi nagu süda või seedetrakt).

PIMS või Kawasaki sündroom?

PIMS on väga sarnane nn Kawasaki sündroomiga. Mõlemal juhul reageerib immuunsüsteem pärast nakatumist üle. Sellegipoolest on need erinevad haigused:

Kawasaki sündroomi korral muutuvad väikesed ja keskmise suurusega veresooned põletikuliseks. See mõjutab peamiselt väikeseid lapsi vanuses kaks kuni viis aastat. Haigus algab kõrge palavikuga, mis kestab üle viie päeva. Nagu PIMS-i puhul, tuleb diagnoosimiseks täita teatud kriteeriumid.

PIMS-i patsiendid seevastu kipuvad olema vanemad kui Kawasaki patsiendid ja neil on tõenäolisem rasked haigused. Lisaks on PIMS-iga lastel palju tõenäolisem seedetrakti sümptomid. Lisaks võivad esineda neuroloogilised kõrvalekalded või hingamishäired, mis on Kawasakis haruldased.

Kuna infektsioonid võivad vallandada nii PIMS-i kui ka Kawasaki sündroomi, ei ole diagnoosimine alati lihtne. Lisaks usuvad arstid, et tegemist on kattumisega.

Sars-CoV-2 mitte-Kawasaki PIMS (mitte-KS-PIMS): need on puhtad PIMS-i juhtumid vastavalt ülaltoodud kriteeriumidele. Kehtib ainult üks Kawasaki kriteerium.
(Sars-CoV-2) Kawasaki sündroom (KS): mõjutatud isikud vastavad vähemalt kahele viiest Kawasaki kriteeriumist, kuid mitte PIMS-i kriteeriumidele.
Sars-CoV-2 PIMS pluss Kawasaki sündroom (KS-PIMS) hõlmab PIMS-i juhtumeid, mille puhul lapsed vastavad ka enam kui kahele viiest Kawasaki kriteeriumist.

PIMS või TSS (toksilise šoki sündroom)?

PIMS-i sümptomid on mingil määral sarnased ka nn toksilise šoki sündroomiga (TSS).

TSS on ka äge, eluohtlik mitut elundit hõlmav haigus, mis mõnikord põhjustab tõsist palavikku, kiiret vererõhu langust ja nahalöövet. Reeglina areneb TSS kiiresti ja võib ravimata jätmisel lõppeda surmaga.

Need toksiinid on võimelised aktiveerima teatud immuunrakke väga tugevalt, vallandades seeläbi kontrollimatu valesti suunatud immuunvastuse. Selliste omaduste tõttu nimetatakse neid bakteriaalseid toksiine "superantigeeniomadustega toksiinideks". TSS ähvardab ka eluohtlikku tsütokiinitormi, mis kahjustab paljusid organsüsteeme.

Lisateavet toksilise šoki sündroomi ja selle ravi kohta leiate siit.

Kuidas kaitsta oma last PIMS-i eest?

PIMS-i ravi lastel

PIMS-i saab tavaliselt väga hästi ravida. Erinevate erialade – näiteks nakkushaiguste, reuma või kardioloogia – arstid teevad tihedat koostööd, et pakkuda haigetele lastele parimat võimalikku abi.

Paljud lapsed ja noorukid satuvad intensiivravi osakonda, kus nende seisundit pidevalt jälgitakse. Lisaks on olemas kõik vahendid, et seisundi halvenemisel kiiresti reageerida.

Põletikuvastaste ravimite manustamine
Antikoagulantide manustamine
Samaaegne ravimite manustamine (nt vereringe stabiliseerimiseks)

PIMS-i põletiku ravimid

Kuid need ravimid ei ole alati piisavad PIMS-i peatamiseks. Seejärel kasutavad arstid teisi toimeaineid:

Anakinra: see on võimas immunosupressant (interleukiin-1 inhibiitor). Ravim pärsib organismi immuunvastust ja seda kasutatakse tavaliselt reumatoidartriidi korral. Raskete kõrvaltoimete vältimiseks pärast ravi ("tagasilöögiefekt") vähendatakse anakinra annust järk-järgult ja ravi katkestatakse seega ohutult.

Infliksimab: olenevalt juhtumist – näiteks kui seedetrakt on tugevalt kaasatud – võib infliksimab (tuntud kui TNF-alfa blokaator) pehmendada liigseid põletikulisi protsesse. Tavaliselt määravad arstid toimeainet haavandilise koliidi või Crohni tõve korral. See sobib kuueaastastele ja vanematele lastele.

Muud PIMS-i ravimid

Rasketel kursustel on mõnikord vaja ravimeid, mis stabiliseerivad vereringet (katehhoolamiiniravi).

Kui on tõendeid täiendava bakteriaalse infektsiooni kohta, määratakse antibiootikumravi.

Haiguse kulg ja prognoos

Põletikuline haigus PIMS esineb umbes kaks, tavaliselt neli kuni kaheksa nädalat pärast Sars-CoV-2 nakatumist. Ravimata jätmisel on põletikulised protsessid ohtlikud ja võivad halvimal juhul lõppeda surmaga.

Umbes viiel protsendil haigestunud lastest tekib aga sekundaarne kahjustus, näiteks südame-veresoonkonna süsteemis. Eeldatavasti tulenevad need südamelihase või veresoonte kahjustusest.

Hooldus

Eelkõige ei tohiks lapsed, kelle südamelihas on pärast PIMS-i kahjustatud, tegeleda (spordi)tegevusega vähemalt kolm kuud, isegi kui ägedad sümptomid kiiresti paranevad. Enne spordiga jätkamist on soovitatav või vajalik meditsiiniline koormustest.

Põhimõtteliselt on PIMS-il siiski väga head võimalused paraneda ilma tõsiste pikaajaliste tagajärgedeta, kui arst seda õigeaegselt ravib.