Munandivähk: riskitegurid, diagnoos, ravi

Maksavähk: Kirjeldus

Maksavähk on maksa pahaloomuline kasvaja. See organ täidab kehas palju ülesandeid:

  • Maks kasutab ära soolestikust imenduvad toitained. Näiteks salvestab see liigse suhkru (glükoosi) glükogeeni kujul. Teatud vitamiinid ja raud ladestuvad ka maksas, kui keha neid ei vaja.
  • Elund osaleb suhkru, valkude ja rasvade ainevahetuse kontrollimises.
  • Maks toodab sappi, mis on vajalik rasva seedimiseks soolestikus.
  • See toodab verehüübimisfaktoreid ning põhiaineid suguhormoonide ja keha enda rasvade tekkeks.
  • Keskse võõrutusorganina muundab ja lagundab maks kahjulikke aineid, ravimeid, alkoholi ja teatud endogeenseid aineid. Siin toimub ka vanade punaste vereliblede lagunemine.

Erinevat tüüpi pahaloomulised maksakasvajad

Maksa pahaloomulised kasvajad võivad olla erineva päritoluga. Vastavalt sellele eristatakse primaarseid ja sekundaarseid maksakasvajaid.

Primaarsed maksakasvajad

Primaarne maksakasvaja saab alguse otse maksast – arstid nimetavad seda maksavähiks. Sõltuvalt sellest, millised rakud degenereeruvad, tekivad erinevad maksavähi vormid. Nende hulka kuuluvad muu hulgas

  • Maksarakuline vähk (hepatotsellulaarne kartsinoom, HCC): enamikul juhtudel on primaarsed maksakasvajad hepatotsellulaarne kartsinoom – st pahaloomuline kasvaja, mis tekib degenereerunud maksarakkudest (hepatotsüütidest).
  • intrahepaatiline kolangiokartsinoom (iCC): see primaarne maksakasvaja areneb organi sapiteedest ja on naistel sagedasem kui meestel. Muide, sapiteede vähk võib areneda ka väljaspool maksa asuvatest sapiteedest ja seda nimetatakse ekstrahepaatiliseks kolangiokartsinoomiks (eCC).

Sekundaarsed maksakasvajad

Sekundaarsed maksakasvajad on maksa metastaasid, st vähkkasvaja metastaasid (metastaasid) teises kehaosas. See algne kasvaja (esmane kasvaja) paikneb sageli kopsudes, rinnas, emakas, eesnäärmes või seedetraktis. Primaarse kasvaja üksikud vähirakud võivad vere kaudu jõuda maksa ja seal settida. Euroopas esineb selliseid maksametastaase sagedamini kui maksavähki.

Allpool käsitletakse ainult maksavähki!

Maksavähi esinemissagedus

Euroopas esineb maksavähki suhteliselt harva: Maailma Terviseorganisatsiooni (WHO) andmetel diagnoositi see haigus 58,079. aastal äsja 29,551 2020 mehel ja XNUMX XNUMX naisel. Haigus esineb peamiselt vanemas eas.

Maksavähk: sümptomid

Maksavähi sümptomite kohta saate teada artiklist Maksavähk – sümptomid.

Maksavähk: põhjused ja riskitegurid

Maksavähi täpsed põhjused pole veel täielikult teada. Siiski on teada mitmeid riskitegureid, mis soodustavad (esmase) maksavähi teket. Primaarse maksavähi eri tüüpide vahel on erinevusi. Siin on kõige olulisemad:

Hepatotsellulaarne kartsinoom – riskifaktorid

Maksatsirroos

Rohkem kui 80 protsendil juhtudest areneb hepatotsellulaarne kartsinoom kokkutõmbunud maksa (maksatsirroosi) tagajärjel. Maksatsirroosi ja seega ka hepatotsellulaarse kartsinoomi peamised põhjused on

  • C-hepatiidi või B-hepatiidi viiruste põhjustatud krooniline maksapõletik
  • Krooniline alkoholitarbimine
  • mittealkohoolne rasvmaks (areneb peamiselt raske rasvumise ja/või II tüüpi suhkurtõve tagajärjel)

Krooniline B-hepatiidi infektsioon ja mittealkohoolne rasvmaks võivad samuti viia otse – ilma maksatsirroosita kui “ümbersõidutee” – maksavähki.

Maksale toksilised ained (hepatotoksiinid)

Maksavähki võivad vallandada ka mitmesugused toksiinid, näiteks aflatoksiinid. Need on väga tugevatoimelised vähki põhjustavad (kantserogeensed) toksiinid, mida toodab hallitusseen (Aspergillus flavus). Seen koloniseerib sageli pähkleid ja teravilju, kui need kasvavad halbades tingimustes (põud) ja säilitatakse seejärel niisketes tingimustes. Hallitusseente toksiinidest põhjustatud maksavähk on troopilistes-subtroopilistes maades palju levinum kui Euroopas.

Muud hepatotoksiinid, mis võivad soodustada hepatotsellulaarset kartsinoomi, hõlmavad poolmetallist arseeni ja mürgist gaasi vinüülkloriidi (polüvinüülkloriidi tooraine, PVC).

Raua säilitamise haigus (hemokromatoos)

Intrahepaatiline kolangiokartsinoom (iCC) – riskifaktorid

Maksa sees (ja väljaspool) sapijuhavähi risk suureneb eelkõige kroonilise sapiteede põletiku tõttu, millel võivad olla erinevad põhjused. Näiteks sapiteede vähk esineb sageli primaarse skleroseeriva kolangiidi (PSC) patsientidel. See on krooniline autoimmuunhaigusega seotud sapiteede põletik.

Teised võimalikud kroonilise sapijuhapõletiku vallandajad ja seega ka sapijuhavähi riskifaktorid on kroonilised infektsioonid, näiteks kõhutüüfuse bakterid, B- või C-hepatiidi viirused, HIV või mitmesugused parasiidid (näiteks hiina maksalest).

Maksa hemangiosarkoom – riskifaktorid

Teine veresoontest tekkiva vähkkasvaja riskitegur on anaboolsed steroidid, mida mõned sportlased ja kulturistid kuritarvitavad lihaste kasvatamiseks.

Maksavähk: uuringud ja diagnoosimine

Õige inimene, kelle poole maksavähi kahtluse korral pöörduda, on teie perearst või sisehaiguste ja gastroenteroloogia spetsialist.

Inimestel, kellel on teatud maksavähi riskifaktorid (nagu maksatsirroos, krooniline B- või C-hepatiidi infektsioon), võivad regulaarsed uuringud olla kasulikud maksavähi varajaseks avastamiseks.

Haiguslugu ja füüsiline läbivaatus

Alustuseks kogub arst üksikasjaliku konsultatsiooni käigus teie haiguslugu (anamneesi). Ta palub teil kirjeldada üksikasjalikult oma sümptomeid ja küsida teie üldise tervisliku seisundi, elustiili ja kaasnevate haiguste kohta. Võimalikud küsimused sellega seoses on näiteks

  • Kas teil on krooniline maksapõletik (hepatiit) või maksatsirroos?
  • Kui palju alkoholi sa iga päev jood? Kas teie elus oli aegu, mil jõite rohkem?
  • Kas teil vahetuvad sageli seksuaalpartnerid? (-> B- ja C-hepatiidi suurenenud risk)

Intervjuule järgneb füüsiline läbivaatus: maksavähi korral võib maks olla nii suurenenud, et arst tunneb seda parema rannikukaare all. Maksatsirroosi – maksavähi (täpsemalt maksaraku vähi) kõige olulisema riskifaktori – puhul on maksa pind tüüpiliselt konarlik ja ebaregulaarne. Seda on ka tunda.

Reeglina koputab arst ka sõrmedega kõhtu (löökpillid). See võimaldab tal kindlaks teha, kas kõhus on vett (astsiit). Sageli on see tõsiste maksahaiguste, näiteks maksavähi puhul.

Anamneesi ja füüsilise läbivaatuse põhjal saab arst juba ligikaudselt hinnata, kas maksavähk on olemas. Usaldusväärse diagnoosi jaoks on aga alati vajalikud täiendavad uuringud.

Vereanalüüsid

AFP väärtus on olulisem edusammude jälgimisel kui maksavähi diagnoosimisel.

Maksafunktsiooni üldiste parameetritena mõõdetakse veres ka erinevaid maksa väärtusi. Nende hulka kuuluvad maksaensüümid (nagu AST/GOT ja ALT/GPT), maksa sünteesi parameetrid (K-vitamiinist sõltuvad vere hüübimisfaktorid, albumiin, koliinesteraas) ja väärtused, mis on tavaliselt kõrgenenud sapi staasi korral (gamma-GT, AP). , bilirubiin).

Pildistamise protseduurid

Ultraheliuuring (sonograafia) annab esmase hinnangu maksa seisundile. See võib paljastada organi struktuursed muutused ja võib-olla ka kasvaja. Selgemaid pilte saab saada kontrastaine (kontrastainega ultraheli, CEUS) manustamisega.

Lisaks kasutatakse sageli magnetresonantstomograafiat (MRI) ja/või kompuutertomograafiat (CT). Need annavad detailsemaid pilte kui tavaline ultraheli – eriti kui patsiendile manustatakse uuringu ajal kontrastainet, nagu tavaliselt.

Erinevate pildistamisprotseduuride tähtsus sõltub konkreetsest juhtumist. Näiteks kui maksatsirroosiga patsientidel kahtlustatakse maksarakulist vähki (hepatotsellulaarne kartsinoom), on diagnostilise kuvamisprotseduurina soovitatav teha kontrastainega MRI.

Kui MRI-d ei saa teha (nt südamestimulaatoriga patsientidel) või kui leiud on ebaselged, kasutatakse alternatiivse diagnostilise protseduurina kompuutertomograafiat (CT) ja/või kontrastainega ultraheliuuringut (CEUS).

Biopsia

Mõnikord saab maksavähki kindlalt diagnoosida ainult siis, kui võetakse koeproov ja seda laboris mikroskoopiliselt uuritakse. Koeproov võetakse punktsiooniga: arst torkab ultraheli või CT juhtimisel läbi kõhuseina peene õõnsa nõela maksa ja eemaldab kahtlasest piirkonnast koe. Patsiendile antakse protseduuriks lokaalanesteetikum, et ta ei tunneks valu.

Maksavähk: klassifikatsioon leviku järgi

Maksavähi TNM klassifikatsioon:

Kasvaja suurus (T):

  • T1: üksik (üksik) kasvaja, mis ei ole veel mõjutanud ühtegi veresooni.
  • T2: Üksik kasvaja koos veresoonte haaratusega või mitu (mitu) kasvajat maksimaalse läbimõõduga viis sentimeetrit.
  • T3: mitu kasvajat läbimõõduga üle viie sentimeetri või kasvajad, mis mõjutavad portaalveeni suuremat haru ja maksaveeni.
  • T4: kasvaja(d), millega kaasneb invasioon naaberorganitesse või kasvaja(d) koos kõhukelme perforatsiooniga.

Lümfisõlmed (N):

  • NX: lümfisõlmede seotust ei saa hinnata.
  • N0: vähirakud ei mõjuta lümfisõlmi.
  • N1: vähirakud mõjutavad lümfisõlmi.

Kauged metastaasid (M):

  • MX: Kaugmetastaase ei saa hinnata.
  • M0: Kaugmetastaasid puuduvad.
  • M1: esinevad kauged metastaasid (nt kopsudes).

UICC etapid:

UICC etapp

TNM klassifikatsioon

I etapp

Kuni T1 N0 M0

II etapp

Kuni T2 N0 M0

III etapp

Kuni T4 N0 M0

IVa etapp

Mis tahes T N1 M0

IVb etapp

Iga T, iga N ja alates M1

Maksavähk: ravi

Operatsioon annab võimaluse ravida maksavähiga patsienti, eemaldades haige maksaosa (osaline resektsioon) või kogu maksa. Viimasel juhul saab patsient asenduseks doonormaksa (maksa siirdamine).

Enamasti on maksavähk aga juba diagnoosimise hetkel operatsiooniks liiga kaugele arenenud. Operatsiooni asemel või maksa siirdamiseni kuluva aja ületamiseks kaalutakse kasvaja hävitamiseks kohalikke meetmeid (lokaalne ablatiivne ravi).

Kui maksavähki ei saa operatsiooni või paikse ablatsiooniga täielikult kõrvaldada, võib patsiente ravida transarteriaalse (kemo- või radio-) emboliseerimise ja/või ravimitega. Mõnikord kaalutakse ka ülitäpset kiiritusravi (kõrge täpsusega kiiritusravi). Nende ravimeetodite eesmärk on aeglustada kasvaja kasvu ja pikendada haigete elulemust.

Operatsioon / maksa siirdamine

Kui maksavähk on levinud nii paljudesse elundi piirkondadesse, et osaline kirurgiline resektsioon pole enam võimalik, võib kogu organi eemaldada ja asendada doonormaksaga. Selline maksasiirdamine on aga võimalus vaid vähesele hulgale patsientidele, sest täidetud peavad olema erinevad tingimused. Näiteks peab kasvaja piirduma maksas ja sellel ei tohi olla veel moodustunud metastaase (maksavähi metastaase) – näiteks lümfisõlmedes.

Kohalikud ablatiivsed protseduurid

Maksavähi raviks on erinevaid kohalikke ablatiivseid protseduure. Siin on kõige olulisemad:

Mikrolaineablatsiooni (MWA) korral soojendatakse kasvajakudet ka lokaalselt ja seega hävitatakse. Siiski kasutatakse isegi kõrgemaid temperatuure (kuni 160 kraadi) kui raadiosageduslikul ablatsioonil (RFA).

Teine maksavähi lokaalne ablatiivne ravimeetod on perkutaanne etanooli või äädikhappe süstimine (PEI). Selle protseduuri käigus süstib arst alkoholi (etanooli) või äädikhapet läbi kõhuseina kahjustatud maksa piirkonda. Mõlemad ained põhjustavad vähirakkude surma. Ümbritsev terve kude on suures osas säästetud. Perkutaanset etanooli või äädikhappe süstimist korratakse tavaliselt mitme seansi jooksul mitmenädalaste intervallidega.

Eksperdid soovitavad maksarakulise vähi (hepatotsellulaarne kartsinoom) raviks kohaliku ablatiivse protseduurina raadiosageduslikku või mikrolaineablatsiooni. Perkutaansed etanooli või äädikhappe süstid on osutunud vähem tõhusaks kui näiteks RFA.

Transarteriaalne (kemo)embolisatsioon (TAE/TACE)

Arst viib painduva kanüüli (kateetri) röntgenikontrolli all kubemearterite kaudu maksaarterisse. Iga maksakasvaja varustatakse hapniku ja toitainetega selle arteri ühe või mitme haru kaudu. Järgmises etapis süstib arst kateetri kaudu neisse veresoontesse väikesed plastosakesed, sulgedes need seeläbi – vähirakud, mis on nüüd verevarustusest ära lõigatud, surevad.

Seda raviprotseduuri nimetatakse transarteriaalseks emboliseerimiseks (TAE). Seda saab kombineerida kohaliku keemiaraviga: selleks süstib arst kateetri kaudu kasvaja lähedusse ka toimeainet, mis tapab vähirakke (kemoterapeutiline aine). Seda nimetatakse transarteriaalseks kemoembolisatsiooniks (TACE).

Transarteriaalne radioembolisatsioon (TARE)

Ka siin sisestatakse kateeter kubeme kaudu maksaarterisse. Seejärel kasutab arst seda kateetrit, et viia kasvajat varustavatesse veresoontesse arvukalt pisikesi radioaktiivseid helmeid. Sellel on kaks mõju: esiteks suletakse veresooned nii, et kasvaja katkeb verevarustusest. Teiseks puutuvad vähirakud kokku suure lokaalse kiirgusdoosiga, mis neid tapab.

Kõrge täpsusega kiiritusravi

Kõrge täpsusega kiiritusravis suunatakse suur kiiritusdoos väljast väga täpselt täpselt määratletud kehapiirkonda – kasvajasse või metastaasi. Protseduur on tuntud ka kui stereotaktiline keha kiiritusravi (SBRT). Seda peetakse juhul, kui muud kohalikud ravimeetodid maksavähi raviks ei ole võimalikud.

Narkootikumide

Suunatud ravimid

Lisaks sorafeniibile on maksavähi raviks nüüd saadaval ka teised ensüümi inhibiitorid (multikinaasi või türosiinkinaasi inhibiitorid), sealhulgas regorafeniib ja lenvatiniib.

Teatud hepatotsellulaarse vähiga patsientidel on võimalik kombineeritud ravi kunstlikult toodetud monoklonaalsete antikehadega atezolizumab ja bevatsizumab. Atesolisumab inhibeerib vähirakkude poolt toodetud valku (PD-L1), mis tagab, et organismi enda immuunsüsteem ei ründa kasvajarakke. Blokeerides PD-L1, võib atesolisumab eemaldada selle immuunkaitse "piduri", võimaldades kehal pahaloomuliste rakkude vastu tõhusamalt tegutseda.

Bevatsizumab inhibeerib spetsiifiliselt kasvufaktorit VEGF. Seda toodavad kasvajad, et stimuleerida uute veresoonte teket – et kasvaja paremini varustada. Inhibeerides VEGF-i, võib bevatsizumab seega vähendada pahaloomulise kasvaja tarnimist ja seega ka kasvu.

Ravi sihtotstarbeliste ravimitega kaalutakse ainult valitud patsiendirühmade puhul.

Süsteemne keemiaravi

Arstid kasutavad paljude vähivormide raviks süsteemset keemiaravi (= keemiaravi, mis mõjutab kogu keha) – st ravimeid, mis üldiselt pärsivad kiiresti jagunevate rakkude (nt vähirakud) kasvu.

Sellist keemiaravi ei kasutata aga standardselt maksarakuvähiga täiskasvanute puhul, kuna sellel on siin üldiselt vähe mõju. Siiski võib seda käsitleda üksikjuhtudel, näiteks maksavähi lõppstaadiumis valuvaigistava (palliatiivse) meetmena. Kuigi see ei suuda maksavähi progresseerumist täielikult peatada, võib see seda vähemalt aeglustada.

Erinevalt täiskasvanutest reageerivad hepatotsellulaarse vähiga lapsed ja noorukid süsteemsele kemoteraapiale hästi peaaegu pooltel juhtudest. Seetõttu on see selle patsientide rühma standardne ravi.

Maksavähk: haiguse kulg ja prognoos

Kuid pahaloomuline kasvaja avastatakse sageli alles kaugelearenenud staadiumis. Terapeutilised võimalused on siis piiratud. Nagu enamiku kasvajahaiguste puhul, on ka maksavähi hilise diagnoosimise korral eluiga ja taastumisvõimalused kehvad. Selleks ajaks on vähirakud juba levinud teistesse organitesse ja moodustanud metastaase (maksavähi metastaasid). Kõige tavalisemas maksavähi vormis – hepatotsellulaarne kartsinoom (maksarakuvähk) – on keskmiselt 15 protsenti haigestunud meestest ja naistest elus viis aastat pärast diagnoosi (viieaastane elulemus).

Maksavähk: ennetamine

Kui soovite ennetada maksavähki, peaksite võimalikult palju vältima teadaolevaid riskitegureid (vt eespool):

  • Alkoholi tarvitage ainult mõõdukalt või kroonilise maksahaiguse (tsirroos, krooniline hepatiit vms) korral hoiduge alkoholist täielikult. See stimulant võib põhjustada tohutut maksakahjustust ja põhjustada aastate jooksul maksatsirroosi, mis on oluline riskitegur maksavähi tekkeks.
  • Ärge sööge hallitanud toitu (nagu teraviljad, mais, maapähklid või pistaatsiapähklid). Need tuleks ära visata – ainult nähtavalt kahjustatud osade eemaldamisest ei piisa. Hallitusse on juba moodustunud pikad nähtamatud niidid, mis toitu läbivad.
  • Samuti on soovitatav vältida tubakat. Sigarettide jms tarbimist seostatakse ka maksavähi suurenenud riskiga.
  • Kroonilise maksahaigusega inimesed peaksid jooma kohvi, sest see võib nendel patsientidel takistada maksa armistumise (fibroosi) progresseerumist ja vähendada maksavähi (täpsemalt maksaraku vähi) riski. Mõju tundub olevat kõige märgatavam, kui juua kolm või enam tassi kohvi päevas.
  • Lisaks on maksavähi riski vähendamiseks oluline krooniliste maksahaiguste (nagu tsirroos, B- või C-hepatiit) õige ravi.
  • Praegu puudub C-hepatiidi ennetamiseks vaktsineerimine. Kuid muud meetmed (nt ravimivarustuse (nt süstalde) mittejagamine) võivad vähendada C-hepatiidi nakkuse ja seega ka maksavähi riski.
  • Võimaluse korral tuleb insuliinsõltumatu diabeediga patsiente ravida veresuhkrut alandava ravimi metformiiniga. See vähendab haigetel maksavähi (täpsemalt maksarakuvähi) riski.