Lühiülevaade
- Kirjeldus: Hemofiilia on kaasasündinud vere hüübimishäire. On kaks peamist vormi: hemofiilia A ja B.
- Progresseerumine ja prognoos: hemofiiliat ei saa ravida. Verejooksu ja tüsistusi saab aga õige raviga ära hoida.
- Sümptomid: suurenenud kalduvus veritseda, mille tagajärjeks on kerge verejooks ja verevalumid.
- Ravi: Peamiselt puuduva hüübimisfaktori asendamine; teatud juhtudel antikehateraapia või geeniteraapia; kergetel juhtudel vajadusel desmopressiini.
- Põhjus- ja riskitegurid: teatud vere hüübimiseks vajalike valkude geneetiline puudulikkus või defekt (hüübimisfaktorid).
- Diagnoos: haiguslugu, erinevate verenäitajate mõõtmine (aPTT, Quick value, plasma trombiiniaeg, veritsusaeg, trombotsüütide arv), asjakohaste hüübimisfaktorite aktiivsuse määramine.
- Ennetamine: ei ole võimalik geneetilise põhjuse tõttu; õige ravi hoiab aga ära liigse ja potentsiaalselt eluohtliku verejooksu.
Mis on hemofiilia?
Kui neid hüübimisfaktoreid ei toodeta piisavas koguses või piisava kvaliteediga, on vere hüübimine häiritud. Seetõttu kipuvad hemofiiliahaiged veritsema liiga kaua või tugevalt.
Muide, hemofiilia ei ole pahaloomuline verehaigus (näiteks verevähk = leukeemia)!
Suurenenud verejooksu kalduvusega verehüübimishäire meditsiiniline termin on "hemorraagiline diatees". Üldine hüübimishäire termin on "koagulopaatia".
Hemofiilia: vormid
Hüübimisfaktorid on erinevad. Sõltuvalt sellest, millist hüübimisfaktorit hemofiilia puhul mõjutab, eristavad arstid haiguse erinevaid vorme. Kõige olulisemad on hemofiilia A ja hemofiilia B:
- Hemofiilia A: see hõlmab VIII hüübimisfaktorit (antihemofiilne globuliin A). Organism kas ei tooda seda piisavas koguses või on see defektne. Ligikaudu 85 protsenti kõigist hemofiiliahaigetest kannatab hemofiilia A all. Peaaegu kõik neist on mehed.
- Hemofiilia B: haigetel puudub IX hüübimisfaktor (antihemofiilne globuliin B või jõulufaktor). Ka siin on nad enamasti meessoost.
Teine tavaliselt pärilik veritsushäire on von Willebrand-Jürgensi sündroom, tuntud ka kui von Willebrandi sündroom (vWS). Siin esineb VIII hüübimisfaktori transportvalku – von Willebrandi faktorit – ebapiisavas koguses või on see defektne. Nagu A- ja B-hemofiilia puhul, põhjustab see suurenenud kalduvust veritsusele. Lisateavet selle kohta saate lugeda artiklist "von Willebrandi sündroom".
Kuidas A- ja B-hemofiilia areneb?
Enamikku hemofiiliat põdevaid inimesi mõjutab hemofiilia A. Haigus esineb sünnist saati ja on krooniline.
A-hemofiilia – nagu ka teised vormid – ei ole veel ravitav. Siiski on ravimeetodeid, mis kompenseerivad hemofiilia mõju või hüübimisfaktorite puudumist. Seetõttu on hemofiiliahaigetel praegu üldiselt sama eluiga kui tervetel inimestel.
Ilma ravita võivad hemofiiliahaiged veritseda silmatorkavalt tugevalt või pikka aega, isegi väiksemate vigastuste korral. Väga harva juhtub, et hemofiiliat põdevatel inimestel tekib vigastuse tagajärjel verejooks. Kuid liigne verejooks kahjustab pikemas perspektiivis erinevaid organeid.
See, kuidas hemofiilia üksikjuhtudel kulgeb, ei sõltu mitte ainult ravist, vaid ka sellest, kui raske haigus haigel on.
Millised on sümptomid?
Hemofiilia A (VIII faktori puudulikkus) ja hemofiilia B (IX faktori puudulikkus) sümptomid on samad – kuigi mõlemal juhul on mõjutatud erinev hüübimisfaktor.
Enamikul haigestunutest tekivad sageli juba lapsepõlves verevalumid (hematoomid). Lisaks on hemofiilia korral võimalik sisemine verejooks mis tahes elundi piirkonnas.
Tüüpiline on verejooks liigestesse. Need tekivad sageli spontaanselt (st ilma eelneva trauma, näiteks kukkumisvigastuseta), eriti raske hemofiilia korral. Verejooks põhjustab sünoviaalvedeliku (liigesevedelik, sünovia) põletikku. Seejärel räägivad arstid ägedast sünoviidist. See väljendub paistes, ülekuumenenud liigeses. Selle kohal olev nahk on punakat värvi. Liiges on puutetundlik ja selle liikuvus on valusalt piiratud. Seetõttu võtavad haiged sageli kergendava poosi.
Krooniline sünoviit hemofiilia korral võib põhjustada püsivaid liigesemuutusi. Arstid nimetavad seda hemofiilseks artropaatiaks.
Põhimõtteliselt võib hemofiilia sünoviit esineda kõigis liigestes. Siiski on kõige sagedamini kahjustatud põlve-, küünar- ja hüppeliigesed.
Muud võimalikud hemofiilia sümptomid võivad tuleneda verejooksust lihastesse: Verejooks kahjustab lihaskudet ja rasketel juhtudel põhjustab lihasnõrkust.
Tõsine verejooks suus ja kurgus mõjutab hingamisteid. Ajuverejooks on haruldane, kuid ka ohtlik: see kahjustab näiteks mõtlemist ja keskendumisvõimet. Tõsine verejooks ajus võib lõppeda isegi surmaga!
Kõhuverejooks võib äärmuslikel juhtudel olla ka eluohtlik.
Hemofiilia: raskusastmed
Veritsushäire tõsidus määrab, kui selgelt sümptomid ilmnevad. Üldreeglina on see, et mida vähem on funktsionaalseid hüübimisfaktoreid, seda selgem on kliiniline pilt.
Hemofiilia A ja B klassifitseerimine kolme raskusastme järgi põhineb sellel, kui palju on hüübimisfaktorite aktiivsus vähenenud võrreldes nende funktsiooniga tervetel inimestel:
Kerge hemofiilia
Mõõdukalt raske hemofiilia
Hüübimisfaktorite aktiivsus (faktori aktiivsus) on üks kuni viis protsenti normaalsest aktiivsusest. Sümptomid ilmnevad tavaliselt esimestel eluaastatel koos ebatavaliselt pika verejooksu ja sagedaste verevalumite tekkega. Nagu kerge hemofiilia puhul, on verejooks tavaliselt vigastuste või operatsioonide tagajärg. Spontaanset verejooksu esineb harva.
Raskekujuline hemofiilia
Faktoriaktiivsus on alla ühe protsendi normaalsest aktiivsusest. Väiksemad vigastused või muhud põhjustavad haigetel tugevat nahaalust verejooksu (verevalumid). Sisemine verejooks esineb ka sagedamini, näiteks valulik verejooks suurtesse liigestesse, nagu põlv või küünarnukk. Tavaliselt pole paljudel verejooksudel äratuntavat põhjust. Seejärel räägivad arstid spontaansest verejooksust.
Kuidas hemofiiliat ravitakse?
Hemofiilia ravi sõltub hemofiilia tüübist ja raskusastmest. Raviarst koostab iga patsiendi jaoks sobiva raviplaani.
Faktorkontsentraadid
Faktorikontsentraate tuleb süstida veeni. Paljud haiged õpivad neid ise süstima. See annab neile haigusest hoolimata suure iseseisvuse.
Kerge hemofiilia korral on faktorikontsentraadi manustamine vajalik vaid vajaduse korral (nõudmisel olev ravi): Antikoagulanti manustatakse näiteks raske verejooksu korral või enne plaanilist operatsiooni. Väiksemad vigastused, nagu marrastused, seevastu ei vaja ravi faktorikontsentraadiga. Tavaliselt saab verejooksu peatada, avaldades veritsevale piirkonnale kerget survet.
Mõõduka kuni raske hemofiiliaga inimesed aga vajavad regulaarset puuduvat hüübimisfaktorit sisaldavate preparaatide süstimist (pikaajaline ravi). Kui sageli see on vajalik, sõltub muu hulgas konkreetsest preparaadist, patsiendi aktiivsusest ja individuaalsest kalduvusest veritsusele.
Faktorikontsentraatidega ravi võimalik tüsistus on nn inhibiitorhemofiilia: mõnedel inimestel tekivad faktorikontsentraadis sisalduvate hüübimisfaktorite vastu antikehad (inhibiitorid). Need inaktiveerivad lisatud hüübimisfaktorit. Ravi ei ole siis nii tõhus kui soovitakse. See tüsistus esineb A-hemofiiliat põdevatel inimestel oluliselt sagedamini kui B-hemofiiliat põdevatel inimestel.
Desmopressiinil
Kergete hemofiilia A juhtudel piisab sageli desmopressiini (DDAVP) manustamisest vastavalt vajadusele (nt väiksema verejooksu korral), näiteks infusioonina. See on kunstlikult toodetud valk, mis on saadud organismi enda hormoonist vasopressiinist (adiuretiin, ADH).
Desmopressiin põhjustab veresoone sisemise seina (endoteeli) vabastamise vere hüübimisfaktoritest: VIII hüübimisfaktor ja selle kandjavalk, von Willebrandi faktor (vWF). Kuna need säilituskogused endoteelis on aga piiratud, võib toimeainet manustada vaid mõne päeva.
Desmopressiin hoiab kehas vett kinni, vähendades seega uriini hulka. DDAVP-ravi kõrvalmõjuks võib seetõttu olla veemürgitus, mis viib veresoolad (elektrolüüdid) tasakaalust välja. See võib põhjustada näiteks krampe.
Antikehade ravi
Hemofiilia A ravimiseks on veel üks võimalus: kunstlikult toodetud antikeha (emitsisumab) regulaarne manustamine. See seondub samaaegselt hüübimisfaktoritega IXa ja X, nagu tavaliselt VIII hüübimisfaktor. Emitsisumab võtab seetõttu hüübimiskaskaadis üle hemofiilia A puhul puuduva faktori rolli. See aitab vältida verejooksu.
Geeniteraapia
Euroopa Liidus on alates 2022. aastast heaks kiidetud esimene geeniteraapia raske A-hemofiiliaga täiskasvanutele (Valoctocogene Roxaparvovec), mis võib ennetada või vähendada verejooksu. Geeniteraapia toimib järgmiselt:
Puuduva hüübimisfaktori (VIII) geneetiline plaan viiakse haige inimese kehasse infusiooni teel. Modifitseeritud viirus (adeno-associated virus, AAV), mis ei saa inimkehas paljuneda, toimib transpordivahendina. See transpordib VIII faktori geeni mõnedesse maksarakkudesse, kus seda saab lugeda.
Mis põhjustab hemofiiliat?
Hemofiilia on kaasasündinud geneetiline haigus, mis on tavaliselt pärilik. Harvemini esineb see spontaanse geneetilise mutatsiooni (spontaanse mutatsiooni) tagajärjel.
Hemofiiliahaigetel on funktsionaalse hüübimisfaktori tootmiseks vajalik geneetiline informatsioon puudulik. Vale plaan tähendab, et kõnealust hüübimisfaktorit – A-hemofiilia korral VIII ja hemofiilia B puhul IX faktorit – ei toodeta piisavalt funktsionaalsel kujul. See häirib vere hüübimist: haavad ei sulgu nii kiiresti, mis tähendab, et verejooks kestab ebatavaliselt kaua. Rasketel juhtudel on võimalik ka spontaanne verejooks.
Hemofiilia A ja B: pärilikkus
Hüübimisfaktorite geenid asuvad X-kromosoomis. Kui üks kahest naiste X-kromosoomist sisaldab defektset hüübimisfaktori plaani, suudab teine X-kromosoom seda tavaliselt kompenseerida. Seetõttu on naised kogu elu suures osas asümptomaatilised. Siiski võivad nad toimida geneetilise defekti kandjatena (juhtidena): kui nad saavad lapsi hüübimisvõimelise mehega, on neil 50% tõenäosus, et geneetiline defekt kandub neile edasi:
- Tütred, kes on saanud emalt defektse X-kromosoomi, on samuti potentsiaalsed hemofiilia juhid.
- Defektse X-kromosoomi emalt pärinud pojad ei saa seda kompenseerida, sest neil puudub teine X-kromosoom. Seetõttu sünnivad nad hemofiiliahaigetena.
Kui hemofiiliat põdevatel meestel on lapsed terve naisega (mitte dirigent),
- siis on kõik tütred dirigendid,
- ja kõik pojad sünnivad ilma geneetilise defektita.
Kui naisdirigendil on meessoost hemofiiliaga lapsed, on mõlema soo haigestumise tõenäosus 50 protsenti. Otsustavaks teguriks on see, millise X-kromosoomi ema annab lapsele edasi:
- Kui ema annab edasi oma defektse X-kromosoomi, tähendab see, et nii tütred kui ka pojad sünnivad hemofiiliaga.
Eksperdid kirjeldavad hemofiilia pärilikkust kui autosoomset retsessiivset (suguga seotud retsessiivset).
Kuidas hemofiiliat diagnoositakse?
Kui keegi veritseb sageli spontaanselt või tekib väga kergesti verevalumeid, on see võimalik hemofiilia näitaja. See kahtlus on eriti tõenäoline, kui sugupuus on teada hemofiilia juhtumeid. Hemofiilia kahtluse selgitamiseks on perearst esimene kontaktpunkt. Seejärel saavad nad haiged suunata hematoloogiaspetsialisti või eriarstikeskusesse (hemofiiliakeskus).
Arst kogub esmalt patsiendi haiguslugu (anamnees): ta palub patsiendil üksikasjalikult kirjeldada sümptomeid, küsida põhihaiguste kohta ja seda, kas perekonnas on teada hemofiilia juhtumeid.
Laboratoorsed testid on eriti olulised võimaliku hemofiilia selgitamiseks. Arst võtab patsiendilt vereproovi, et seda laboris erinevate parameetrite osas analüüsida:
- Hemofiilia korral pikeneb nn aPTT võrreldes tervete inimestega. See on "aktiveeritud osaline tromboplastiini aeg" (selle kohta saate täpsemalt lugeda artiklist PTT).
- Samal ajal on nn kiire väärtus (vt INR väärtus) ja plasma trombiiniaeg (PTZ) üldiselt märkamatud; need kestavad ainult raske hemofiilia korral.
Et teha kindlaks, kas kellelgi on hemofiilia A või hemofiilia B, tuleb analüüsida vastavate hüübimisfaktorite (VIII, IX) aktiivsust.
Sõltuvalt nõuetest võivad olla vajalikud täiendavad uuringud, näiteks ultraheliuuringud, kui kahtlustatakse hemofiilia tagajärjel tekkinud verejooksu liigestesse.
Hemofiilia: vastsündinute ja sündimata imikute test
Kui hemofiiliat on perekonnas juba esinenud, kontrollitakse meessoost vastsündinute hüübimist tavaliselt kohe pärast sündi. See võimaldab hemofiiliat varajases staadiumis avastada. Testi võib teha ka raseduse ajal, et teha kindlaks, kas sündival lapsel on hemofiilia.
Kui naine kahtlustab, et tal on geneetiline eelsoodumus hemofiilia tekkeks ja on seetõttu potentsiaalne kandja (dirigent), annab selgust geneetiline test.
Kuidas saab hemofiiliat vältida?
Enamikul juhtudest on hemofiilia geneetiline. Seetõttu pole seda võimalik vältida. Faktorpreparaadid ja antikeharavi hoiavad liigset verejooksu kontrolli all. Paljudel juhtudel aitab see ära hoida verejooksu tagajärgi, näiteks liigesekahjustusi. Samuti soovitavad arstid hemofiiliahaigetel võimalikult palju vältida tegevusi või sporti, millega kaasneb suurenenud vigastuste oht.
