In südame-veresoonkonna haigus (CAD), mille sümptomeid ravim ei leevenda oluliselt ravi üksi revaskularisatsiooniteraapia (revaskularisatsioon, revaskularisatsioon; obstruktsioonis läbipääsu takistuse eemaldamine veri laevad) tuleks läbi viia. Selleks on saadaval järgmised kirurgilised protseduurid:
- Perkutaanne pärgarteri sekkumine (PCI).
- Aortokoronaar vein möödaviik (ACVBV; koronaar tuiksoon bypass-transplantaat, CABG / pärgarteri šunteerimine).
Revaskularisatsiooni soovitused mitme suuna haiguse korral
| CHD ulatus | Möödaviikoperatsioon | PCI |
| 1- või 2-veresooneline haigus (2-GE) ilma proksimaalse RIVA stenoosita. | ↑ | ↑↑ |
| 2-GE proksimaalse RIVA stenoosiga *, SYNTAXi skoor * * (SyS) ≤ 22. | ↑↑ | ↑↑ |
| 2-GE proksimaalse RIVA stenoosiga, SyS ≥ 23 | ↑↑ | ↑ |
| 3-GE, SyS ≤ 22 | ↑↑ | ↑ |
| 3-GE, SyS ≥ 23 | ↑↑ | ei soovitata (n. e.) |
| 2 või 3-GE ja diabeet mellitus. | ↑↑ | ne |
| Põhivarre stenoos (HSS) * * * (proksimaalne või mediaalne) ja SyS ≤ 22. | ↑↑ | ↑↑ |
| HSS (bifurkatsioon) või HSS ja SyS 23-32 | ↑ | ↑ |
| HSS SyS ≥ 33 | ↑ | ne |
* Ramus interventricularis anterior * * Süntaksi skoor, mis põhineb pärgarteri anatoomial ja pärgarteri kahjustuste keerukusel * * * Vt allpool jaotist “Lisamärkused”.
Perkutaanne koronaarne sekkumine (PCI)
See on protseduur kitsenenud laiendamiseks (laiendamiseks) pärgarterid. Õhupalliga kateeter sisestatakse läbi reieluu või radiaalarter Euroopa süda. Koronaarsoone stenoosi korral laieneb õhupall nii, et stenoos tõstetakse üles ja veri vool on jällegi võimalik. Enamikul juhtudel a stent ("Vaskulaarne stent"), mis on mõeldud selle hoidmiseks veri laev lahti. Tavaliselt on vajalik sekkumisjärgne antikoagulatsioon (vere hüübimise pärssimine). Näidustused
- Ühe või kahe pärgarteri vähem keerukate stenooside (kitsenemise) korral laevad.
- Ühe veresoonte pärgarteri haigus koos proksimaalse RIVA stenoosiga (ramus interventricularis anteriori kõrge astme proksimaalsed stenoosid (> 70 protsenti)): PCI või möödaviikoperatsioon
Muud märkused
- Randomiseeritud uuringu 15-aastaste tulemuste kohaselt invasiivne sekkumine südame kateteriseerimine ei oma prognoosivat ega sümptomaatilist kasu koronaarse vahepealsete stenooside korral, mis ei põhjusta isheemiat.
- COURAGE uuringus ei olnud ravimil vahet ravi ja stentimine varases PCI-s stabiilse CHD-ga patsientidel 12-aastaselt.
Menetluse üksikasjad leiateperkutaanne pärgarteri sekkumine (PCI). ”
Aortokoronaarsete veenide ümbersõit (ACVB; pärgarteri šunteerimine, CABG)
Möödaviikoperatsiooni käigus sooritatakse anuma transplantaat ateroskleroosi tõttu stenootiliseks muutunud või isegi ummistunud veresoonest möödumiseks (arterioskleroos, arterite kõvenemine). Mõlemad endogeensed anumad - tavaliselt sapeenne vein - ja saab kasutada kunstlikku anumat. Aortokoronaarse ümbersõidu korral luuakse ühendus aordi (peamine tuiksoon) ja üks neist pärgarterid (arterid, mis ümbritsevad süda ringis ja varusta südamelihast verega). Näidustused
- Haiguse keerulistes mustrites (mitme ja keerukalt kitsendatud koronaariga laevad/pärgarterid); sellisel sekkumisvormil on nendel juhtudel PTCA ees eelis.
- Koronaarne ühe anuma haigus koos proksimaalse RIVA stenoosiga (ramus interventricularis anteriori kõrge astme proksimaalne stenoos (> 70 protsenti)): PCI või möödaviikoperatsioon; taasinterventsiooni vajaduse osas on möödaviikoperatsioon parem kui PCI
- Patsientidele, kellel on proksimaalse või mediaalse põhivarre stenoos ja SYN-TAX skoor ≤ 22, tuleks pakkuda PCI või ümbersõiduoperatsiooni võrdselt.
- Mitme veresoonte pärgarteri haigus suhkurtõve korral Märkus: pärgarteri revaskularisatsiooni stendid on suurema riskiga kui möödaviikoperatsioon
Euroopa kardioloogide selts (ESC) ja Euroopa kardiotorakaalkirurgia assotsiatsiooni (EACTS) juhis pärgarterite haiguse möödaviikoperatsioonide kohta (CAD) [vt allpool olevat juhendit: 3] toetab südame isheemiatõbi operatsiooni:
- Kolme veresoonte haigus, mille korral arterite lupjumine on väga väljendunud
- Põhivarre stenoos (kitseneb vasaku pärgarteri päritolupiirkonnas tuiksoon/ koronaararter).
- Samaaegsed haigused
- suhkurtõbi
- Vasaku vatsakese funktsiooni vähenemine (<35%)
- Vastunäidustused
- Topelttrombotsüütidevastane ravi (DAPT).
- Korduv stendi stenoos
Menetluse üksikasjad leiateSüdame ümbersõit kirurgia". Täiendavad märkused
- PRECOMBATi uuringus olid kaitsmata põhivarte stenooside (vasokonstriktsioonid) (põhivarre stenoos) korral PCI ja ümbersõidu tulemused 5 aasta pärast samaväärsed. Pärast 5-aastast jälgimist analüüsiti MACE lõpp-punkti (kardiovaskulaarsed kõrvaltoimed: surm, müokardiinfarkt (süda rünnak), apopleksia (insult), korduv revaskularisatsioon) ei näidanud olulist erinevust PCI ja möödaviigu vahel (17.5 vs 14.4)
- STICH-uuringus ilmnes möödaviigukirurgia paremus meditsiinilise ravi ees 56. kuul: see ilmnes kõigi põhjuste suremuse ja haiglaravi kombineeritud lõpp-punkti arvestamisel (58% vs 68%, HR 0.74, p <0.001) . Kümne aasta pärast näitasid möödaviikpatsientide tulemused statistilist olulisust; see oli peamiselt tingitud madalamast kardiovaskulaarsest suremusest; kirurgiliselt revaskulariseeritud patsiendid elasid 10 aastat kauem kui MED rühma patsiendid (optimaalse ravimteraapiaga patsiendid).
- Pikaajalisel jälgimisel (keskmiselt 5.5 aastat) on patsientidel, kellel on südame-veresoonkonna haigus, diabeet mellitus ja lahkus südamepuudulikkus(vasaku vatsakese puudulikkus), mida raviti aortokoronaarveeni möödaviiguga (ACVB), oli tõsiste kahjulike südame ja tserebrovaskulaarsete sündmuste esinemissagedus oluliselt madalam ja parem pikaajaline elulemus võrreldes PCI-ga, ilma suurema apopleksiariskita (insult).
- Patsiendid, kes teatavad valu rinnus (valu rinnus) pärast eelmist pärgarteri möödaviiku pookimine peaks kohordiuuringu andmetel saama korduva pärgarteri šunteerimise PCI asemel (mida praegu peetakse esimese rea raviks), sest see annab selge üldise elulemuse eelise: 30-päevane suremus (suremus) möödavoolugruppi, kuid pikaajalise suremuse risk vähenes PCI patsientidega võrreldes 28%.
- ISCHEMIA uuring: pärast keskmist vaatlusperioodi 3, 3 aastat ei ole (veel) tõestatud, et stabiilse angiin saab kaitsta järgnevate südamehaiguste eest stentimise või ümbersõiduoperatsioonide abil. Lõplik hindamine on veel ootel.
- EXCELi uuring: 5-aastased andmed näitavad, et stentimine ja möödaviikoperatsioon on uuritavatel patsientidel võrdselt efektiivsed. Uuringu esmane lõpp-punkt oli mistahes põhjusel surm, müokardiinfarkt (südameatakk) ja apopleksia (insult): 5-aastase tulemuse tulemus oli 22% versus 19, 2%, ehkki see polnud statistiliselt oluline. Kõigi põhjuste suremus (kõigi põhjustatud suremus) viie aasta jooksul oli 5% (PCI) versus 13.0% (operatsioon).
- Kompleksiga patsientidel südame-veresoonkonna haigus/ pärgarteri haigus (RIVA ehk põhivarre stenoosid või mitme soonega pärgarteri haigus ilma RIVA osaluseta) ja süstoolne südamepuudulikkus, suremus (suremus) oli pärast seda suhteliselt 60% kõrgem perkutaanne pärgarteri sekkumine kui pärast koronaararteri šundioperatsiooni pärast ligikaudu 5-aastast jälgimisperioodi.
- Perkutaanne pärgarteri sekkumine (PCI) või ümbersõiduoperatsioon vasakpoolse põhivarre stenoosi korral: sel eesmärgil tehti järgmisele kolmele randomiseeritud uuringule SYNTAX, NOBLE ja PRECOMBAT uus statistiline analüüs, nn Bayesi analüüs või Bayesi tõlgendus:
- EXCEL-uuringu esmane lõpp-punkt (mis tahes põhjusel surm, insult ja müokardiinfarkt): üks madala riskiga vasakpoolse põhivarre stenoosiga patsient läbib möödaviigu asemel PCI: halvema tulemuse tõenäosus 95%.
- Suremus (suremus) üksi hinnatud: kehvema tulemuse tõenäosus 99% juures.
- Ühendatud uuringud sh. EXCELi uuring: suurema suremuse tõenäosus 85%.
KOKKUVÕTE: Suure riskiga vasaku põhivarre stenoosi PCI-d tuleks suunistes alandada.
