Vähktõve kaugelearenenud staadiumis või muude tõsiste haigustega patsiendid kannatavad sageli tugeva valu all, mille vastu lihtsad meetmed, nagu külma- või kuumaravi, ei ole enam tõhusad. Seejärel on vajalik tõhusate valuvaigistite (valuvaigistite) kasutamine. Maailma Terviseorganisatsioon (WHO) on koostanud selle ravimipõhise valuravi samm-sammult skeemi, mille eesmärk on aidata arstidel ravida patsiente optimaalselt vastavalt nende vajadustele.
Valuteraapia: WHO DNA reegel
WHO eksperdid soovitavad ravimipõhise valuravi puhul kasutada niinimetatud DNA reeglit:
- D = Suu kaudu: Võimaluse korral tuleks eelistada suukaudseid valuvaigisteid (nt valuvaigistitele, mida tuleb süstida). Kui suukaudne manustamine ei ole võimalik, tuleb kaaluda manustamist päraku kaudu (rektaalselt), naha alla (subkutaanselt) või infusioonina veeni (intravenoosselt).
- N = Pärast kella: valuvaigisteid tuleb manustada kindlate ajavahemike järel sõltuvalt toime kestusest – alati siis, kui eelmise manustamise toime lõppeb.
- A = Analgeetikumide raviskeem: Valuvaigistite määramisel tuleb arvestada nn WHO etapiviisilise režiimiga.
WHO samm-sammult valuravi skeem
1. taseme valuvaigistid
Esimene tase näeb ette lihtsad valuvaigistid – nn mitteopioidsed ehk mittemorfiinitaolised valuvaigistid. Vastupidiselt WHO 2. ja 3. taseme opioididele ei oma mitteopioidsed analgeetikumid narkootilist (anesteetiline) toimet ega kahjusta patsiendi tajumisvõimet. Samuti ei kujuta nad endast sõltuvuse ohtu. Mõned neist valuvaigistitest on seetõttu saadaval ka ilma retseptita.
Mitteopioidsed valuvaigistid on näiteks paratsetamool, metamisool ja nn MSPVA-d (mittesteroidsed põletikuvastased ravimid), nagu atsetüülsalitsüülhape (ASA), diklofenak ja ibuprofeen. Neil on erineva raskusastmega valuvaigistav (valu vaigistav), palavikku alandav (palavikku alandav) ja põletikuvastane (antiflogistiline) toime.
Kuid paratsetamool ja atsetüülsalitsüülhape ei sobi Saksa valumeditsiini ühingu kehtivate praktikajuhiste kohaselt kasvajavalu korral kasutamiseks.
Mitteopioidsete analgeetikumide manustamisel tuleb arvestada nn laeefektiga: Teatud annuse ületamisel ei saa valu leevendust enam suurendada – maksimaalselt suureneb kõrvaltoimete tekkerisk siis, kui annust suurendatakse.
2. taseme valuvaigistid
WHO andmetel hõlmab valuravi teine tase nõrku kuni mõõdukalt tugevaid opioidseid valuvaigisteid nagu tramadool, tilidiin ja kodeiin. Opioidid on head valuvaigistid, kuid neil on narkootiline toime, mis tähendab, et need võivad halvendada taju ja tekitada ka sõltuvust. Nõrgalt tõhusate opioidide muud kõrvaltoimed on kõhukinnisus, iiveldus, oksendamine, pearinglus ja väsimus.
Saksamaa valumeditsiini ühingu andmetel tohib tramadooli ja tilidiini anda vaid lühiajaliselt päevade või nädalate jooksul enne üleminekut III taseme preparaadile.
Nõrkade opioidide kombinatsioon esmatasandi valuvaigistitega võib olla kasulik, kuna neil on opioididest erinev toimemehhanism. See võib oluliselt parandada üldist valuvaigistavat toimet.
Nagu esimese taseme valuvaigistite puhul, võib laeefekt ilmneda ka nõrkade opioidide puhul.
3. taseme valuvaigistid
Vajadusel võib koos esimese astme valuvaigistitega anda tugevaid opioide. Siiski ei tohiks neid kombineerida omavahel (nt morfiin ja fentanüül) ega nõrkade teise astme opioididega.
Peaaegu kõik tugevad opioidid põhjustavad kõrvalmõjuna püsivat kõhukinnisust. Iiveldus ja oksendamine on samuti tavalised. Muud kõrvaltoimed on hingamisdepressioon, sedatsioon, sügelus, higistamine, suukuivus, uriinipeetus või tahtmatud lihastõmblused. Enamik kõrvaltoimeid ilmneb ravi alguses ja annuse suurendamisel.
Kaasvaluvaigistid ja abiained
Kõigis WHO valuravi etappides võib lisaks valuvaigistitele anda ka nn kaas-analgeetikume ja/või adjuvante.
Kaasvaluvaigistid on toimeained, mida ei peeta eelkõige valuvaigistiteks, kuid millel on siiski hea valuvaigistav toime teatud valuvormide korral. Näiteks antispasmolüütikume (antikonvulsante) antakse spasmilise või koolikute valu korral. Tritsüklilised antidepressandid võivad aidata närvikahjustusest (neuropaatilisest valust) põhjustatud valu korral, millega kaasneb ebamugavustunne ja sageli ka põletustunne.
Tõhusad valuvaigistid
Opioidid on palliatiivse ravi kõige tõhusamad valuvaigistid. Valuravi nende väga tugevatoimeliste toimeainetega sisaldab aga riske: opioidid võivad tekitada sõltuvust – mitte niivõrd psühholoogiliselt, kuivõrd füüsiliselt (füüsiliselt). Eriti suur on sõltuvuse oht tugevatest opioididest, st WHO 3. taseme valuvaigistitest, mille suhtes kohaldatakse seetõttu narkoseadust (Saksamaa, Šveits) ja narkoseadust (Austria): nende väljakirjutamine ja väljastamine on seetõttu väga rangelt reguleeritud.
Seevastu nõrgalt efektiivseid WHO 2. taseme opioide (vähemalt teatud annuseni) saab tavalise ravimiretsepti alusel välja kirjutada – peale tilidiini: selle suure kuritarvitamise potentsiaali tõttu on tilidiini sisaldavad ravimid, millel on kiire vabanemine. toimeaine (st peamiselt tilgad ja lahused) kuuluvad narkoseaduse või narkoseaduse alla.
Palliatiivne sedatsioon
Palliatiivses meditsiinis on sedatsioon patsiendi teadvuse taseme vähendamine ravimitega (äärmuslikel juhtudel isegi teadvuse kaotuseni). See võib olla opioidide valuvaigistamise kõrvalmõju või tahtlikult esile kutsutud, et säästa patsiente võimalikult palju talumatust valust, ärevusest ja muudest stressidest viimases elufaasis. Teisel juhul nimetavad arstid seda "palliatiivseks sedatsiooniks". Varem kasutati ka terminit "terminaalne sedatsioon", kuna kardeti, et rahusti lühendab patsiendi eluiga. Kuid see pole nii, nagu uuringud on nüüdseks näidanud.
Võimaluse korral tuleks palliatiivset sedatsiooni kasutada ainult patsiendi nõusolekul ja ainult siis, kui tema sümptomeid ei ole võimalik muul viisil leevendada.
Sedatsiooniks võib kasutada erinevaid ravimirühmi: bensodiasepiine (nt midasolaam), neuroleptikume (nt levomepromasiin) või narkootikume (anesteetikume, nt propofool). Palliatiivne sedatsioon võib olla pidev või katkendlik, st katkestustega. Viimane on eelistatavam, kuna selle eeliseks on see, et patsient kogeb vahepeal ärkveloleku perioode, mis teeb suhtlemise võimalikuks.
Palliatiivne ravi: valuravi hoolikalt hinnatud
See kehtib eriti ka opioididest sõltuvuse (ja muude tõsiste kõrvaltoimete) riski kohta. Palliatiivse meditsiini eesmärk on muuta raskelt haigetele inimestele elu viimane etapp võimalikult mugavaks. Valuravi opioididega on mõnikord ainus viis selle eesmärgi saavutamiseks – konsulteerides patsiendi ja tema lähedastega.
