Äge insult patsient viiakse lähimasse insuldiüksusesse ja ravitakse kiiresti ravimi infusiooniga alteplaas (rt-PA), kui see on näidustatud. Reeglina on lüüs (ravim ravi kasutatakse lahustamiseks veri trombid) tuleb kombineerida mehaanilise trombektoomiaga (emboolia või trombi eemaldamine balloonkateetriga). Kas trombektoomia on võimalus, otsustatakse igal üksikjuhul eraldi. Vajadusel transporditakse patsient kiirabiga teise haiglasse. Sellele viidatakse kui „tilguti ja laevale“ või „sillakontseptsioonile“: Esiteks viiakse patsient insult üksus, kus lüüs ravi algab (“tilguti”). Kui võimalus on mehaaniline trombektoomia, transporditakse patsient kiirabiga haiglasse, kus on võimalik trombektoomia (“laev”). Ajaakna olulisust ägeda isheemilise solvangu korral kirjeldab fraas „aeg on aju“St soone kiire avamine on prognoosi jaoks ülioluline! Sellega seoses tuleks olulised protsessikriteeriumid süstemaatiliselt registreerida ja nendest kinni pidada:
- Aeg haiglasse saabumise ja lüüsi vahel ravi <60 min.
- Aeg kliinikusse saabumise ja kubeme punktsioonini <90 min
- Aeg kubeme punktsioonist trombektoomiani <30 min
- Reperfusiooni kiirus ( veri vool (perfusioon) eelnevalt suletud anumas) pärast trombektoomiat TICI-ga (trombolüüs ajuinfarktis) 2b / 3> 75%.
Suunissoovitused:
- “Mehaaniline trombektoomia (trombi eemaldamine a veri anum) on soovitatav ägeda ravi korral insult kliiniliselt olulise neuroloogilise defitsiidi ja suure arteriaalse anumaga patsiendid oklusioon eesmises osas ringlus kuni 6 tundi (kubeme aeg) punktsioon) pärast sümptomite ilmnemist. Vastunäidustuste puudumisel tuleb patsiente 4.5-tunnise ajavahemiku jooksul süsteemselt ravida ka rtPA-ga (uus soovitus). Seda soovitust kinnitavad USA metaanalüüs ja teised.
- Mehaaniline trombektoomia võib valitud patsientidel siiski olla efektiivne hiljem kui 6 tundi pärast sümptomite ilmnemist. Kõrge riskiga koega patsientide tuvastamiseks tuleks kasutada täiustatud pildistamisparameetreid (nt mittevastav pildistamine, tagatise pildistamine) (uus soovitus).
- Mehaaniline trombektoomia ei tohiks edasi lükata intravenoosse trombolüüsi (trombi (“verepistiku”) lahustumist, kasutades ravimid) ja intravenoosne trombolüüs ei tohiks mehaanilist trombektoomiat edasi lükata; eriti ei soovitata enne trombektoomiat oodata võimaliku rtPA efekti (uus soovitus).
- Potentsiaalsed trombektoomia kandidaadid peaksid viivitamatult saama mitteinvasiivse vaskulaarse diagnostika (CTA, MRA), et näidustus kiiresti kindlaks teha (uus soovitus).
- Mehaaniline trombektoomia tuleb teha võimalikult kiiresti pärast näidustuse tuvastamist; haiglasse saabumise ja kubeme vahele jääv aeg punktsioon (uksest kubemesse aeg) ei tohiks olla pikem kui 90 minutit ning kubeme punktsiooni ja trombektoomia alustamise vaheline aeg ei tohi olla pikem kui 30 minutit (uus soovitus).
- Mehaaniline trombektoomia peaks saavutama reperfusiooni TICI 2b / 3 ja patsientide koguarvu jaoks peaks olema vajalik vähemalt 75% TICI 2b / 3 määr (uus soovitus).
- Kui äge proksimaalne intrakraniaalne anum oklusioon diagnoositakse haiglas ilma mehaanilise trombektoomia võimaluseta, tuleks kasutada "sildade kontseptsiooni". Pärast intravenoosse trombolüüsi alustamist rtPA-ga peaks viivitamatult toimuma keskus endovaskulaarsete ravivõimalustega (muudetud soovitus). Täiendav pildistamine pärast kliinilist halvenemist või pikaajalist ülekannet on neuroradioloogi otsustada (uus soovitus).
- Stett retriivereid tuleks kasutada mehaanilise trombektoomia jaoks (uus soovitus). Neuroradioloogi äranägemisel võib kasutada muid trombektoomia süsteeme, kui on võimalik saavutada veresoone kiire, täielik ja ohutu rekanaliseerimine (uus soovitus).
- Kui intravenoosne trombolüüs on vastunäidustatud, soovitatakse patsientidel esmavaliku ravimina mehaanilist trombektoomiat oklusioon proksimaalse basilaarse aju tuiksoon (uus soovitus).
- Ägeda basilariga patsiendid tuiksoon oklusiooni tuleb ravida mehaanilise trombektoomiaga ja vastunäidustuste puudumisel koos intravenoosse trombolüüsiga (muudetud soovitus).
- Ajaakna selget ülemist piiri ei saa anda; see on tõenäoliselt pikem kui eesmise oklusiooni korral ringlus. Teise võimalusena on kaasamine randomiseeritud uuringutesse võimalik. Märkus: ameeriklane süda Pärast kahe trombektoomia uuringu (DAWN uuring ja DEFUSE-2018 uuringu) tulemuste saamist uuendas ühing viivitamatult oma insuldihoolduse soovitusi 2. aasta jaanuaris. Trombektoomia on nüüd soovitatav sümptomite ilmnemise järel 3-6-tunnises aknas.
- Valik rahustid sõltub individuaalsest olukorrast; hoolimata valitud meetodist tuleks teha kõik selleks, et vältida trombektoomia ajalisi viivitusi (uus soovitus).
- Patsiente, kellel on raske infarkti radioloogilised tunnused (nt ASPEKTID <5), ei tohiks põhimõtteliselt mehaanilise trombektoomia alt välja jätta, kui selle teostamiseks on muid põhjusi (näiteks tõendid täiendava endiselt asjakohase päästetava haiguse kohta). aju koe perfusiooni pildistamisel) (uus soovitus).
- Ainult kõrge vanus ei ole põhjus mehaanilise trombektoomia ärajätmiseks (uus soovitus).
- Mehaaniline trombektoomia on keeruline sekkumisprotseduur, mis on reserveeritud vastava kogemusega keskustele. Seda peaksid tegema ainult selle väljaõppinud sekkumisametnikud (nt DGNR-i sertifikaatide moodul E) (uus soovitus).
- Trombektoomiat teostavad keskused peaksid kvaliteedi tagamiseks (uus soovitus) registreerima tulevikunäitajad (nt uksest pildistamise aeg, uksest kubemesse aeg, rekanaliseerimismäär jne).
Operatiivsed abinõud pärast apopleksiat
- Patsientidel, kellel NOAK-ravi ajal esineb apopleksiat, tuleb võimaluse korral eelistatult kasutada endovaskulaarset trombektoomiat. Sobib patsientidele, kellel on aju esiosa põhjuslik oklusioon. tuiksoon, selgrooarter, basilaararter või tagumine ajuarter.
- Endovaskulaarne ravi on kasulik ainult märgatava penumbra korral. Penumbra (ladina keeles penumbra; ajuinfarkti korral on penumbra piirkond, mis on vahetult nekroos tsoon ja sisaldab endiselt elujõulisi rakke): sobivate patsientide valiku saab määrata perfusiooni ja difusiooni abil. Infarkti südamikku, mis sisaldab pöördumatult kahjustatud kudesid, saab ligikaudu visualiseerida difusiooniga kaalutud MRI (DWI) abil. Isheemiast mõjutatud halvemini perfusiooniga piirkondi näitab perfusiooniga kaalutud MRI (PWI). Penumbra suurust kirjeldab PWI ja DWI (= päästetav kude) erinevus (mittevastavus). Kui erinevus on väga suur, on hea prognoos, st on endiselt võimalus suuri kahjustusi vältida.
- MR CLEANi uuring näitas, et tavapärase ravimitrombolüütilise raviga (alteplaas) kombinatsioonis trombektoomiaga toimub parem kliiniline kulg (halva kulgemisega kollektiivi absoluutne vähenemine 10%) kui ainult tavalise ravi korral. MR CLEAN-i uuringu retrospektiivsed andmed näitavad, et apopleksiaga patsiendid, kellele tehti trombektoomia ilma anesteesia oli parem kliiniline tulemus kui neil, keda raviti üldanesteesia.
- Uuringus patsientidega, kellel oli suurte ajuarterite esisegmendis tromb, mida oli võimalik ravida 8 tunni jooksul pärast sümptomite ilmnemist, stent-retrieveri trombektoomia vähendas insuldijärgset puude raskusastet ja suurendas funktsionaalse iseseisvuse määra.
- Sellest ravimeetodist saavad kasu ka eakad patsiendid. JÄRELDUS: Aeg ravile on vanusest olulisem! 2013. aasta ajakohastatud juhendis ameeriklane süda Association (AHA) ja American Stroke Association (ASA) soovitavad proksimaalse M1 või sisemise isheemilise insuldiga patsientidel mehaanilist trombektoomiat unearter oklusioonid, kui selline ravi on teostatav kuue tunni jooksul pärast sümptomite ilmnemist.
- Mitmekeskuseline uuring näitas, et patsiendid said trombektoomiast kasu kuni 24 tundi pärast isheemilise solvangu algust, kui infarkti südamiku ümber oli märgatav peenis. Märksa rohkem saavutatud rekanaliseerimine 24 tunni jooksul, 77 versus 39% ja infarkt maht enam ei suurenenud; seega olid ligi pooled patsientidest kolme kuu jooksul funktsionaalselt sõltumatud.JÄRELDUS: Arstid peaksid oma raviga seotud otsuste tegemisel lähtuma pigem “koeaknast”, mitte ajaaknast.
Võimalikud tüsistused pärast mehaanilist trombektoomiat (mTE): vt allpool.
- Trombektoomia (trombi (verehüübe) eemaldamine): Aspiratsioonitrombektoomia (trombi eemaldamine vaakumiga (aspiratsioon)) versus stendi väljavõtmine (randomiseeritud uuring 380 patsiendiga):
- Aspiratsioonitrombektoomia abil puhastati ajuveresoont veidi tõenäolisemalt, kuid erinevus stendi retriiverist ei olnud märkimisväärne
- NIHSi skoor 24 tunni pärast ja funktsionaalne tulemus kolme kuu jooksul ei näidanud statistiliselt tugevaid erinevusi
- Arteriaalne teraapia (kateteriseerimine oklusioonini ja trombolüütilise aine vabanemine, mehaaniline trombektoomia või mõlemad) 6 tunni jooksul pärast ägeda isheemilise reaktsiooni tekkimist insuldi sümptomid tulemuseks oli see, et sellisel viisil ravitud patsientidel oli tavapärase raviga (trombolüüs koos alteplaas).
- Ainult trombektoomia versus iv lüüs pluss trombektoomia:
- Suremus (suremus) oli oluliselt madalam (25%) kui ainult trombektoomia korral (36%); erinevused kadusid, kui arvestati erinevusi tagatistes ja reperfusiooni määras
- Hea funktsionaalne tulemus (mRS skoor ≤ 2 punkti) saavutati 3. kuul 34% ainult trombektoomiaga ja 40% kombinatsioonraviga; erinevus ei olnud statistiliselt oluline
Piirang: tagasiulatuvad andmed; on vaja suuri kontrollitud katseid.
- Mida raskem on apopleksia, seda paljutõotavam trombektoomia: raskete ja mõõdukate insultidega patsientide puhul tuleks trombektoomia hinnata esimese rea protseduuriks: seetõttu oli trombektoomia parem kui lüüsravi randomiseeritud uuringutes (p <0.001 madalama puude skoori korral ; p = 0.033 suremus / insuldi määr).
- Aju mass verejooksud tuleb mõnel juhul kirurgiliselt peatada. See hõlmab sageli aneurüsmide (anuma seina laienemised) sulgemist klambriga. Suurenenud koljusisene rõhk võib vajada ka operatsiooni, näiteks drenaažisüsteemi implanteerimiseks.
- Raske meediainfarkti korral on leevendav kraniotoomia (luu avanemine kolju ja dura mater / äärmise laienemine meninges) võib vajaduse korral läbi viia rõhu vähendamiseks eluohtliku rõhu alandamiseks kolju. Mitmekeskuseline DESTINY II uuring näitab, et see protseduur vähendab üle 60-aastaste patsientide letaalsust (suremust) 73 protsendilt 33 protsendile.
JÄRELDUS: Suurte ajuveresoonte arterite oklusioonide korral on täiendav mehaaniline trombektoomia parem kui ainult iv lüüs. Märkus:
- Süsteemne vererõhk olemasoleva tagatisvaru säilitamiseks tuleb vältida veresoonte oklusiooni tekkimist.
- Pärast veresoonte uuesti avamist tuleks vältida hüpertensiivseid episoode viima verevalumini.
Võimalikud tüsistused pärast mehaanilist trombektoomiat (mTE):
- Vasospasm (veresoonte spasmiline kitsendus; 20-25%); ei ole kliiniliselt olulised ja vajavad harva spetsiifilist ravi
- Emboolia (5–9%)
- Sümptomaatiline verejooks (2-6%); ei ole sagedamini kui pärast ravimteraapiat (kuni 8%).
- Vaskulaarsed vigastused (1–5%)
- Piiratud subarahnoidaalse kontrastsuse suurendamine või verejooks esineb kuni 24% kõigist juhtudest; need on tavaliselt healoomulised (healoomulised)
Muud märkused
- Koljusisesed stendid suurendavad oluliselt korduva apopleksia ja enneaegse surma riski.
Ennetavad kirurgilised meetmed
- Profülaktikaks, see tähendab insuldi, stenoosi (ahenemise) vältimiseks unearter (A. carotis) saab kirurgiliselt ravida protseduuriga, mida nimetatakse unearteri endarterektoomiaks (CEA). Selle käigus eemaldatakse arteriosklerootilised naastud.
Seisund pärast apopleksiat püsivas foramen ovale'is (PFO)
Foramen ovale cordis (ladina keeles: süda“) On kodade vaheseina ava (õhuke sein, mis asub parema ja vasaku koda vahel), mis võimaldab verel paremalt edasi liikuda (kopsuvereringe) vasakule (süsteemne vereringe) loote (sünnieelse) vereringes. Foramen ovale võimaldab koos ductus arteriosus botalliga (vaskulaarne ühendus aordi ja truncus pulmonalis'e vahel) kopsuvereringe. Foramen ovale sulgub tavaliselt postnataalselt esimestel elupäevadel või -nädalatel. Kui sulgemist ei toimu, nimetatakse seda püsivaks foramen ovale'iks (PFO). Ligikaudu 25% kõigist inimestest on PFO-ga. Juhised soovitavad tavaliselt atsetüülsalitsüülhape (ASA) PFO patsientide sekundaarseks ennetamiseks. Alternatiivina arutatakse kateetri abil sisestatud ummistussüsteemi paigaldamist avatud forameni (nn vihmavarju) sulgemiseks. Selle kohta tehtud uuringud pole veel veenvad:
- PC-uuringus ei olnud PFO sulgemine kateetri sekkumisega vihmavarjuga parem kui ravimiteraapia trombotsüütidevastaste ainete (antitrombotsüütide) või antikoagulantidega. Kollektiiv koosnes 414 nooremast kui 60-aastasest PFO-ga patsiendist pärast krüptogeense isheemilise insuldi, TIA või perifeerset emboolia.
- RESPECTi uuringus osales 980 alla 60-aastast patsienti, kellel kõigil oli krüptogeenne insult ja PFO. Pooled said ravimite profülaktikat (75% said trombotsüütidevastaseid aineid, 25% antikoagulante) ja ülejäänud said PFO sulgemise. Esmane tulemusnäitaja oli apopleksia kordumine (uus insult). See esines 16 patsiendil, kes said ravimiteraapiat, kuid ainult üheksal PFO sulgemisega. Neli PFO oklusiooniga rühma patsienti ei saanud vihmavarju üldse. Kui käsitleti ravitud rühma (nagu töödeldud analüüs), oli erinevus 16 ja viie löögi vahel statistiliselt oluline vaatamata sündmuste väikesele arvule.
- Kolm metaanalüüsi (REDUCE, CLOSE, RESPECT laiendatud järelkontroll) soovitavad krüptogeense insuldi korral patenteeritud foramen ovale'i sulgemist uuesti kaaluda, kuna see meetod võib vähendada isheemilise insuldi kordumise riski ravimite profülaktikaga võrreldes umbes 60% .
Järeldus:
- Praeguste andmete põhjal on soovitatav PFO perkutaanne sulgemine pärast krüptogeenset insuldi / TIA-d.
- Sekkumisravi on PFO ja krüptogeense insuldiga patsientidel parem kui ainult ravim.
- Kehtiv S2e suunis: krüptogeenne insult ja patenteeritud foramen ovale soovitavad: „PFO sekkumine tuleks läbi viia krüptogeense isheemilise insuldiga 16–60-aastastel patsientidel (pärast neuroloogilist ja kardioloogilist hindamist) ja mõõduka või tähistatud paremaga patenteeritud foramen ovale - vasakule šundile. " [Soovituse A hinne ja tõendite tase I.]
Valikuline operatsioon pärast apopleksiat
- Valikuline mittekardiaalne operatsioon suurendab tõsiste kardiovaskulaarsete sündmuste riski 9 kuu jooksul pärast apopleksiat. Kui apopleksia tekkis rohkem kui 9 kuud tagasi, pole risk suurem kui apopleksiata rühmas. Valikoperatsioon on protseduur, mis pole tegelikult kiireloomuline (plaaniline kirurgia), mille ajastuse saab valida peaaegu vabalt.
