Käärsoole polüübid (käärsoole adenoom): kirurgiline teraapia

1. järjekord

  • Polüpi / adenoomi täielik eemaldamine (polüpektoomia) colonoscopy (kolonoskoopia).
    • Polüübid ≤ 5 mm, kas ablatsioon biopsia tangidega (tangide resektsioon) või külma lõngaga (lõngade resektsioon; sobib väikeste polüüpide jaoks ≤ 10 mm)
    • Suuremate istuvate polüübid, standard on endoskoopiline limaskesta resektsioon (EMR).
  • Transanal ("läbi pärak“) Endoskoopiline mikrokirurgia (TEM).
  • Osaline koolon resektsioon (käärsoole resektsioon) - jämesoole adenoomi kandva osa kirurgiline eemaldamine.

Märkus. Profülaktiline klambri sulgemine pärast polüpektoomiat näib olevat väärt proksimaalses piirkonnas paiknevate suurte kahjustuste (≥ 20 mm) korral. koolon (sisuliselt tõusev jämesool, mis asub umbsoole (pimesool) ja parempoolse jämesoole painde (flexura coli dextra; õigeaegne käärsoole painutamine) vahel. Nendel juhtudel vähendas protseduur veritsuse ohtu.

Endoskoopia ja polüpide haldamise / järelkontrolli soovitused

  • Adenoomikandjatel on korduvate adenoomide oht 40-50%.
  • Pärast sakiliste adenoomide (SSA) ablatsiooni paremas hemikoolonis esinevad intervallkartsinoomid sagedamini. Intervallkartsinoomid on kartsinoomid, mis esinevad indeksi vahel colonoscopy ja kavandatud jälgimisintervall. SSA asuvad tavaliselt parempoolses jämesooles> 5 mm ja on madalalt üles tõstetud; piiritlemine ümbritsevast piirkonnast kattuva mutsiinse kihiga
  • Degeneratsiooni oht sõltub: Histoloogia (“Peenkoe leiud”), intraepiteliaalse neoplaasia (neoplasm) suurus ja aste; kõrgeim degeneratsiooni oht (25–40% 10 aasta jooksul) esineb järgmistel juhtudel: Suurus> 10 mm ja / või villoosne neoplaasia ja / või intraepiteliaalne neoplaasia.

Järelkontrolli intervallid

Kahjustuse tüüp Esimene kontroll Täiendav kontroll
Mittekasvajad polüübid
  • mitte ükski
 mitte ükski
Madala riskiga adenoom *
  • 5 aastat; 5-10 aastat [S-3 juhend].
 5 aastat
Kõrge riskiga adenoom * *
  • 3 aastat (võib-olla lühem, kui> 10 adenoomi).
  • Kui avastatakse ≥ 5 ükskõik millise suurusega adenoomi, peaks jälgimisintervall olema <3 aastat [S-3 juhend].
 5 aastat (kui esmane kontroll on märkamatu).
Histoloogiliselt puudub täielik ablatsioon
  • 2-6 kuud; 6 kuud [S-3 juhend].
 Esimeses kontrollis tüübi ja leidude järgi
Suured, lamedad või istuvad adenoomid, mis on eemaldatud tükisöögitehnikas (ablatsioonitud mitme portsjonina)
  • 2-6 kuud (ablatsioonikoha kontroll).
 3 aastat, siis 5 aastat

* Madala riskiga adenoomid

  • 1-2 adenoomi, <1 cm, torukujuline, madala astme IEN (düsplaasiad / intraepiteliaalsed neoplasmid).

* * Kõrge riskiga adenoomid

  • ≥ 3 torukujulist adenoomi
  • ≥ 1 adenoom ≥ 1 cm ja villiline arhitektuur.
  • ≥ 1 adenoom kõrge astme IEN-iga
  • ≥ 10 sakilist adenoomi igas suuruses.

Siiski on uuringuid, mis soovitavad colonoscopy järelkontroll kolme aasta pärast kõigi adenoomitüüpide korral (2). Jälgimisintervallid pärast polüpektoomiat [S-3 juhend].

Baseline Intervall
Kontrollkoloskoopia: 1 või 2 väikest torukujulist adenoomi (<1 cm), millel pole villi komponenti või kõrge astme intraepiteliaalne neoplaasia 5-10 aastat
3 või 4 adenoomi või ≥ 1 adenoom ≥ 1 cm või villous komponent või kõrge astme intraepiteliaalne neoplaasia 3 aastad
≥ 5 adenoomi <3 aastat
Sakilised adenoomid (väikesed, lamedad ja kõrgendatud) Nagu klassikalistes adenoomides
Ablatsioon tükisöögitehnikas Ablatsioonikoha kontroll 2-6 kuu pärast

Pahaloomulise polüpi, nn polüp-kartsinoomi (T1 kartsinoom) protseduur

  • Üldises T1 kartsinoomirühmas on lümfisõlmede metastaaside määr 0-20%, sõltuvalt G staadiumist:
    • Madala riskiga olukord (G1 või G2, lümfisoonte infiltratsioon puudub - metastaaside määr 0–4% [kirurgilise resektsiooni võib välja jätta, kui histoloogiline tulemus on R0].
    • Kui kasvaja tärkamine, st histoloogilised tõendid dediferentseerunud või isoleeritud kasvajarakkude kasvajarakkude klastrite (≤5 rakkude) kohta invasioonirindel, siis peetakse seda vastavalt kõrge riskitegurina!
    • Kõrge riskiga olukord (G3 või G4 või lümfisoonte sissetung) - siin on vaja radikaalset kirurgilist ravi.

edasi

  • Kolonoskoopiliselt mittetäielikult eemaldatud kolorektaalne osakaal polüübid: 13.8% polüübid 1 kuni 20 mm on metaanalüüsi tulemuste põhjal mittetäielikult resekteeritud. Vahemikus 10 kuni 20 mm suureneb osakaal isegi peaaegu 21% -ni.
  • Madala riskiga adenoomide polüpektoomia (polüübi eemaldamine) põhjustab märkimisväärset riski vähenemist koolon kartsinoom (käärsoolevähki). See ei kehti "kõrge riskiga" adenoomiga patsientide kohta; neil oli jätkuvalt suurem risk surra käärsoolevähki järgnevatel aastatel võrreldes kogu elanikkonnaga.
  • Endoskoopiline resektsioon käärsoole polüübid 20 mm või suurem läbimõõt on tõhus ja väga ohutu sekkumine. Ainult 7.8% endoskoopiliselt ravitud patsientidest (503 6,442 patsiendist) vajasid järgneva kahe aasta jooksul operatsiooni. Enamikul juhtudel tehti operatsioon endoskoopilise ravi ebapiisava edu tõttu. Selle põhjuseks oli invasiivse kartsinoomi esinemine 58% juhtudest ja vähieelseid kahjustusi ei olnud ravivalt eemaldatud 28% -l juhtudest. Operatsiooni tehti ainult 31 patsiendil protseduuri kõrvaltoimete tõttu. Järgnevatel endoskoopiatel jälgimisperiood (keskmiselt 2 aastat), kordus või jääkhaigus tuvastati endoskoopiliselt 13.8% -l. 1.9% -l uuenenud kahjustustest ehk 0.3% kõigist patsientidest oli tegemist invasiivse käärsoolevähiga (käärsoolevähki).
  • Mittevarratud kolorektaalsed adenoomid: metaanalüüsis raviti endoskoopilise submukoosse dissektsiooni (ESD) abil rohkem kui 11,000 1,000 varjatud kolorektaalse adenoomiga patsienti. ESD võimaldab suurtest kasvajatest ühes tükis eemaldada. Sellega seoses loetakse madala pahaloomulise riskiga kahjustusteks submukoosseid infiltratsioone, mis on 1,000 mikromeetrit või vähem, mille puhul endoskoopilist resektsiooni peetakse ravivaks. Kahjustusi, mille infiltreerimissügavus oli 1,363 mikromeetrit või vähem, leiti 8.0 resektsioonis, ühendatud määr 95% (6.1% usaldusintervall: 10.3% -899%); 7.7 kahjustuse (1,000%) infiltratsiooni sügavus oli üle 1,000 mikromeetri. KOKKUVÕTE: ESD-d tuleks kasutada ainult kahjustustega patsientidel, kellel on suur tõenäosus, et infiltratsiooni sügavus on väiksem kui XNUMX mikromeetrit.
  • Käärsoolepolüüpide endoskoopilise resektsiooni korral saab kordumiskiirust märkimisväärselt vähendada settimismarginaalide hüübimisega (termiline ablatsioon: korduvadenoom 5, 2%; rühm ilma ravi: korduvuse määr 21%).
  • Järelevalvekolonkoopiad / kontrollkolonoskoopiad pärast polüpektoomiat (polüpide eemaldamine) (järgnevad riskirühmad vastavalt Ühendkuningriigi suunistele):
    • Madala riskiga rühm: patsiendid, kellel on 1-2 adenoomi <10 mm; soovitus: kontrollkolonoskoopia: 5-10 aasta pärast; 10-aastane kolorektaalse esinemissagedus vähk: 1.7% (võrreldav elanikkonnaga); ühekordne kontrollkolonoskoopia vähendas CRC riski 44% võrra. Märkus: Suuremat kartsinoomi riski täheldati patsientidel, kellel indekskolonoskoopia oli puudulik või ei olnud täielik, oli villoosne komponent või polüübid olid proksimaalsed. See kollektiiv näitas ilma kontrollkolonoskoopiata kümneaastast esinemissagedust 2.1%
    • Vaheriskirühm: patsiendid, kellel on 3-4 adenoomi <10 mm või 1-2 adenoomi, millest vähemalt üks oli ≥ 10 mm; kontrollkolonoskoopia: 3 aasta pärast; 10-aastane esinemissagedus kolorektaalses kartsinoomis: 2.6% (võrreldav üldpopulatsiooniga). Märkus: Suuremat kartsinoomi riski täheldati patsientidel, kellel indekskolonoskoopia oli puudulik või ei olnud täielik, kõrge astme düsplaasiaga või proksimaalsete polüüpidega adenoomid. Selle kollektiivi 10-aastane esinemissagedus ilma kontrollkolonoskoopiata oli 3.7% (versus 1.3% madala riskiga, st ilma ülaltoodud riskitegurid).
    • Kõrge riskirühm: patsiendid, kellel on ≥ 5 adenoomi <10 mm või ≥ 3 adenoomi ≥ 10 mm; kontrollkolonoskoopia: 3 aasta pärast; 10-aastane esinemissagedus jämesooles vähk ilma kontrollkolonoskoopiata: 5.7% CRC; ühe kolonoskoopiaga 5.6%; kaks kontrollkolonoskoopiat vähendasid CRC määra populatsiooni tasemel poole võrra.