Ekstrakraniaalne unearteri stenoos: kirurgiline teraapia

Asümptomaatiline unearteri stenoos

Kirurgiline ravi (CEA: vt allpool) on näidustatud asümptomaatilise unearteri stenoosi korral> 60%, kõrge embooliarisk ja nende puhul, kelle eeldatav eluiga on> 5 aastat ja periprokeduraalne insult/ vähem kui 3% suremus on tõestatud [2017 ESC suunised]. Vastavalt praegusele ESC juhendile on asümptomaatilise unearteri stenoosiga (2011–60% stenoosiga) patsientide revaskularisatsiooni soovituste osas võrreldes 99. aasta varasemate juhistega olnud rohkem vaoshoitust. Endarterektoomia või stent implantatsiooni (vt allpool) tuleks kaaluda ainult patsientidel, kellel on suurem risk insult saab objektiivistada (IIa soovitus). 60–99% asümptomaatilise unearteri stenoosi korral tuleks kaaluda CEA-d (vt allpool), välja arvatud juhul, kui on suurenenud operatsioonirisk ja üks või mitu kliinilist või pildilaiet, mis on seotud karotiidiga seotud insult järelkontrolli ajal [S3 juhend]. Asümptomaatilise unearteri stenoosi insuldi suurenenud riskiga seotud tegurid (muudetud alates [2017 ESC suunised]):

Kliinilised sümptomid * Kontralateraalne transistori isheemiline atakk (TIA) või apopleksia (insult)
Aju ristlõikepildistamine Ipsilateraalne (“samal küljel”) vaikne infarkt
Sonograafia (ultraheli) Stenoosi progresseerumine / ahenemise suurenemine (> 20%).
Spontaanse emboolia (HITS) tuvastamine transkraniaalse ("läbi kolju") Doppleri sonograafia (TCD).
Aju veresoonte reservi rikkumine.
Suured tahvlid (> 40 mm2)
“Echolucent plaques” (“kaja-läbipaistvad naastud”).
Suurenenud juxtaluminaalne hüpoekogeenne piirkond.
MR angiograafia (MRA) Verejooks tahvlile
Lipiidirikas nekroosituum

* Vanus ei ennusta halvemat tulemust.

legend

  • HITS: kõrge intensiivsusega mööduv signaal
  • MR angiograafia: magnetresonantsi angiograafia (MRA).

Sümptomaatiline unearteri stenoos

Näidustused revaskularisatsiooniks (→ endarterektoomia) [2017 ESC suunised].

  • Alates sisemise stenoosi astmest unearter 50%, kui protseduuri tagajärjel on apopleksia (insult) või surma korral periprotseduraalne risk väiksem kui 6%.
  • Revaskularisatsioon on selgelt soovitatav üle 70% stenoosi astme (I soovitusklass, tõendusmaterjal A).
  • Kui stenoosi määr on vahemikus 50–69%, tuleb teha revaskularisatsioon (IIa soovitusklass, tõendusmaterjal A)

Pärast unearteri stenoosi neuroloogilist sündmust tuleb unearteri endarterektoomia (CEA) teha võimalikult varakult. CEA eelised on:

  • Mehed
  • Patsiente
    • > 70 aastat
    • Ebapiisavate stenoosidega
    • Ebapiisavuse tagatis ringlus (ümbersõidu ringlus).

1. järjekord

  • Karotiid-tromboendarterektoomia (unearteri TEA; unearteri endarterektoomia, CEA) - kõrge astme unearteri stenoosi (kitsenemise) korral tehakse tromboendarterektoomia (TEA; anuma kirurgiline rekanaliseerimine) koos dilatatsioonplastikaga:
    • 70–99% stenoosiga patsientidel pärast võrkkesta isheemiat (vähenenud veri võrkkesta / võrkkesta vool), TIA (mööduv isheemiline atakk; vereringe äkiline häire aju neuroloogilise düsfunktsioonini, mis taandub 24 tunni jooksul) või mitteobstruktiivse insuldini, tuleb teha CEA.
    • CEA tuleb läbi viia ka 50–69% -lise sümptomaatilise stenoosiga patsientidel, kui operatsiooni oht ei ole suurem.

    [Vajab operatsiooni keskuses, mille tüsistuste määr on alla 3%]

Asümptomaatiline unearteri stenoos: 5-aastane insuldirisk on opereeritud patsientidel 5-6% ja opereerimata patsientidel 11%. Sümptomaatiline unearteri stenoos: ECA põhjustab insuldi absoluutset vähenemist umbes 16%. Märkused konservatiivse täiendava ravi kohta CEA taustal:

2nd tellimus

  • Karotiidarteri stentimine (CAS) - isepaisuva metallproteesi sisestamine, mis hoiab kitsenenud arteri lahti [vajab operatsiooni keskuses, mille tüsistuste määr on <6%]; näidatud:
    • CAS-i võib kaaluda sümptomaatilistel patsientidel, kellel on unearteri stenoos 50–99% ja normaalne kirurgiline risk [S3 suunis].
    • Suurenenud kirurgiline risk
    • Korduva kõri närvi kontralateraalne parees (kõri närvi halvatus).
    • Radiogeenne stenoos - ahenemine tuiksoon põhjustatud ioniseerivast kiirgusest.
    • Rasked anatoomilised seisundid, näiteks kirurgiliselt ligipääsmatud kohad.
    • Kõrgema astme intrakraniaalne või intratorakaalne stenoos.
    • Tandemstenoos - kaks stenoosi järjest ühes tuiksoon.
    • Seisund pärast CEA-d

Muud märkused

  • Pikaajaline uuring (10 aastat) näitas, et unearteri stentimine (a stent aasta unearter) kaitsesid sümptomaatilise unearteri stenoosiga patsientidel neid ka järgneva apopleksia (insult) eest nagu klassikaline unearteri tromboendarterektoomia (CEA), mille korral kitsenenud arter kooritakse välja, st. See tähendab, et kaltsium hoiused eemaldatakse kirurgiliselt. Kuid stent rühm näitas viie aasta pärast riski suurenemist 71% võrra (endarterektoomia kumulatiivne risk: 9.4% versus 15.2% unearteri stentimise korral).
  • CREST-uuringu 10-aastane järelkontroll ei näidanud unearteri stenoosiga patsientidel stentimise ja tromboendarterektoomia (TEA) vahel erinevust. Uuringu esmane lõpp-punkt oli apopleksia (insult), müokardiinfarkt (süda rünnak) ja surm mis tahes põhjusel. Tulemus 10 aasta pärast: stentide esinemissagedus 11.8% ja TEA rühmas 9.9%.
  • Teine uuring, mis põhineb USA valitsuse kindlustusandja Medicare andmebaasil, seab kahtluse alla unearteri stentide kasulikkuse:
    • 1.7% patsientidest suri veel haiglas või esimese 30 päeva jooksul pärast operatsiooni (pärast operatsiooni)
    • 3.3% TIA-st (mööduv isheemiline atakk; - ajutine vereringehäire aju) või apopleksia (insult) ülalnimetatud perioodil, 2.5% müokardiinfarkt (südameatakk)
    • 2 aastat pärast stendi implantatsiooni oli 37% sümptomaatilistest ja 28% asümptomaatilistest stenoosiga patsientidest surnud.

    Võimalik, et halb prognoos võib seletada kõrget keskmist vanust 76 aastat ja sellega kaasnevaid kaasuvaid haigusi (kaasnevad haigused). Üle 80-aastaste kahe aasta suremus (suremus) oli ligi 42%.

  • 2016. aastal välistas föderaalne ühiskomitee (GBA) koljusisese stendi apopleksia profülaktikaks kui tervis kindlustushüvitis sümptomaatilise koljusisese arteriaalse stenoosiga patsientidele. Kvaliteedi ja tõhususe instituut XNUMX Tervis GBA tellitud Care (IQWiG) leidis selles patsiendirühmas periprotseduraalsete insultide olulist suurenemist.
  • Märkus: krooniline unearteri stenoos, mis areneb aeglaselt paljude aastate jooksul, on vähem tõenäoline viima apopleksiasse, kui seni arvati. Alates 3,681. aastast ravitud 1995 unearteri stenoosiga patsiendi uuringust ilmnes, et 316 patsiendil oli juba suletud kunst. unearter kui patsiendid kliinikusse ilmusid. Ainult üks patsient (0.6%) neist oli varem kannatanud apopleksia all. Veel kolm patsienti (0.9%) kannatasid edasise vaatluse ajal (kuni 2014. aasta augustini) apopleksiat.
  • CEA või CAS andmetel jääb esimese aasta jooksul suremus (suremus) vahemikku 2–5%. Pikaajalise suremuse (pikaajalise suremuse) osas ei leita erinevusi CEA ja CAS vahel [S3 suunis].