Larüngektoomia (larüngektoomia) on otolarüngoloogia kirurgiline terapeutiline protseduur, mille käigus inimene kõri (kõri; vanakreeka λάρυγξ lárynx “kurk”) eemaldatakse. Larüngektoomia põhjuseks on enamikul juhtudel kaugelearenenud kõri kartsinoom (vähk Euroopa kõri) või hüpofarüngeaalne kartsinoom (vähk neelu). Larüngektoomia tehakse siis, kui kasvaja on juba kiirituse jaoks liiga suur või keemiaravi või on levinud naaberorganitesse. Eristatakse osalist larüngektoomiat (sünonüümid: osaline arüngektoomia; osaline larüngektoomia) ja totaalset larüngektoomiat. Hemilarüngektoomia (kirurgilise poole eemaldamine kõri) viiakse läbi siis, kui diagnoos on rangelt ühepoolne. Osaline larüngektoomia jaguneb omakorda „põiki” ja „risti” osaliseks larünektoomiaks:
- Põiksuunalise (supraglottilise) osalise larüngektoomia korral on hääle voldikutasand säilinud ja seetõttu on hääle tootmine praktiliselt normaalne. Neelamine on siiski mõnevõrra raskem.
- Vertikaalse (suprakrikoidse) osalise arüngektoomia korral põhjustab neelamine vähe probleeme, kuid hääle kvaliteet on düsfooniaga (hirmsus) peaaegu hääle kadumiseni (aphonia).
Larüngektoomia korral on täielik kõri, sealhulgas epiglottis ja vokaalvoldid eemaldatakse. Reeglina nn kaela lahkamine, st kõigi eemaldamine lümf sõlmed kael, esitatakse ka samal ajal. Radikaalis kaela lahkamine, sternocleidomastoid lihas, accessorius närv ja sisemine kaelaosa vein eemaldatakse lisaks emakakaelale lümf sõlmed. Kõri kartsinoomi opereeritakse juhul, kui kasvaja on resekteeritav, see tähendab, et R0 resektsiooni (kasvaja eemaldamine terves koes; histopatoloogilises resektsiooniservas kasvajakoe ei tuvastata) saab teha sobivate ohutusvarudega. Intraoperatiivse külmutatud sektsiooni tervetes kudedes peaksid resektsioonimarginaalid olema täielikult nähtavad. Märkus: trahheostoomia (trahheotoomia) tuleb enne larüngektoomiat võimalikult palju vältida.
Näidustused
Glottiline kartsinoom (vokaalkartsinoom).
- T1 ja T2 kartsinoomid: transoraalne laserkirurgiline resektsioon (kirurgiline eemaldamine suu kaudu) või esmane kiiritusravi (ainult kiiritusravi)
- Etapp pT3 pNx: kõri vertikaalne frontolateraalne osaline resektsioon vastavalt Leroux-Robertile (harvadel juhtudel transoraalne), võib-olla ka larüngektoomia (larüngektoomia) või elundit säilitav kontseptsioon (radiokemoteraapia, RCTX) patsientidel, kes keelduvad kirurgilisest ravist. Kiiritusravi võib ära jätta, kui:
- Resektsioon limaskesta piirkonnas (limaskesta) ja kasvajaosades, mida ei ole ümbritsetud kõhr,> 5 mm koega
- Ühepoolne või kahepoolne kaela lahkamine (ingl. “kael preparaat ”), kui tuvastatakse> 10 mõjutamata lümf sõlmed igal juhul.
Supraglottiline kartsinoom (pahaloomuline (pahaloomuline) kasvaja glottise kohal (hääle voltimisaparaat)).
- T1 ja T2 kartsinoomid: transoraalne laserkirurgiline resektsioon.
- T3 ja esp. T3 kartsinoomid: kõri vertikaalne frontolateraalne osaline resektsioon (kirurgiline osaline eemaldamine) vastavalt Leroux-Robertile või väline klassikaline osaline resektsioon vastavalt Alonso'le
- T3 kuni T4a kartsinoomid, mille puhul osaline resektsioon pole enam võimalik: larüngektoomia (ohutusvaru 5 mm). Radioteraapiast võib loobuda, kui:
- Resektsioon limaskesta piirkonnas ja kasvajaosad, mida ei ole ümbritsetud kõhr,> 5 mm koega sõnades ("tervena") ja
- Ühepoolne või kahepoolne kael dissektsioon (vt allpool olevat märkust) koos tõenditega, mis ei mõjuta> 10 lümfisõlmed igal juhul.
- Hemilarüngektoomia (kõri ühe poole kirurgiline eemaldamine) rangelt ühepoolsete leidudega.
- Horisontaalne supraglotiline osaline resektsioon epiglottis (epiglottis).
- Larüngektoomia koos kaela dissektsiooniga tervikuna ulatuslike leidude jaoks metastaasid (tütre kasvajad); täiendav perkutaanne kiiritus (kiirgus ravi väljastpoolt keha).
Notice:
- Supraglottaalsete kasvajate korral on kahepoolne plaaniline kaela dissektsioon mõistlik.
- CT4a kartsinoomi korral on larünektoomia prognoosiliselt parem primaarsest raadiost (kemo)ravi.
Subglottiline kartsinoom (pahaloomuline (pahaloomuline) kasvaja glottist allpool (hääle voltimisaparaat)).
- T1 ja T2 kartsinoomid: osaline hüpofarüngektoomia (hüpofarünks: neelu (kurgu) alumine osa epiglottis (epiglottis) söögitoru ülaosani (söögitoru) suu või kujuteldav joon rõngakujulisel tasemel kõhr kõri).
- Larüngektoomia koos hüpofarüngeaalse osalise resektsiooniga kiiritusravi (kiiritusravi, radiatio) kaugelearenenud kasvajate korral.
- Mittetoimivate kasvajate korral: kasvaja vähendamine laseriga ja kiiritusravi (kiiritusravi, radiatio) võikeemiaravi võimalik.
Hüpofarüngeaalne kartsinoom (“kõrivähk“) Koos kõri kaasamisega.
- Hüpofarüngeaalne kartsinoom on resekteeritav ja kõri rangelt ühepoolselt infiltreeritud: osaline kõri-neelu eemaldamine (kõri osaline eemaldamine ja neelu eemaldamine).
- Hüpofarüngeaalne kartsinoom, mis tungib kõri keskjoonest kaugemale: neelu-larünektoomia.
Kirurgilised protseduurid
Järgnevalt on erinevate kirurgiliste protseduuride üksikasjalik kirjeldus välja jäetud, kuna see ei kuulu käesoleva artikli reguleerimisalasse. Siiski tuleb mainida, et üha enam kanüülivaba trahheostoomi uute meetodite abil (hingamine kaela avamine) ja HME-kasseti (= soojuse ja niiskuse vahetaja, soojus-niiskusfilter) varajane kasutamine pulmonaalse taastusravi parandamiseks on operatsiooni tulemus paranenud. Kirurgilise protseduuri jaoks on oluline mõista kõri funktsiooni (hääletuskast), mille põhiülesanne on toidu ja õhu läbipääsude eraldamine. Seega sisse hingatud õhk suu võib siseneda hingetorusse (tuuletoru) ja toidu kaudu ka neelatud toitu suu läheb otse söögitorusse (toidutoru). Pärast larüngektoomiat, st pärast kõri eemaldamist, viib suu ja seega toit ainult söögitorusse (toidutoru). Nüüd suunatakse õhk ainult hingetorusse (tuuletoru) trahheostoomi kaudu. Operatsioon viiakse läbi üldise kontrolli all anesteesia. Operatsiooni kestus on 2-6 tundi, olenevalt ulatusest.
Pärast operatsiooni
- Söötmine läbi maotoru või PEG-toru (perkutaanne endoskoopiline gastrostoomia: endoskoopiliselt loodud kunstlik juurdepääs väljastpoolt kõhu seina kaudu maosse, kuhu saab panna elastse plasttoru) tervenemisfaasis, mis kestab umbes 10–14 päeva
- Alustatakse UICC III etapist, adjuvantraadio (kemo)ravi peaks järgima kõri- ja hüpofarüngeaalse kartsinoomi esmast operatsiooni hiljemalt 6 nädalat pärast operatsiooni [juhised: NCCN 2018].
Võimalikud tüsistused
- Allergilised reaktsioonid kuni anafülaktiline šokk.
- Operatsioonijärgne verejooks ja hematoom (verevalumid)
- Veri võib harvadel juhtudel sattuda hingamisteedesse ja äärmiselt harva põhjustada hingamisteede probleeme
- Infektsioonid
- Operatsioonikoha lähedal asuvate elundite ja struktuuride (nt kilpnääre, söögitoru) kahjustused
- Närvikahjustused, kuna neid on palju närve kaela piirkonnas, mis võib vigastada, eriti sageli kaela pehmete kudede ekstsisioonil. Sõltuvalt kahjustatud närvist võivad tekkida erinevad komplikatsioonid:
- Ramus marginalis mandibulae nervi facialis (harja alumine haru) näonärv): alumise kahjustus huule minik (suu kaldus asend rippumisega suunurk kahjustatud poolel).
- Hüpoglosaalne närv (XII kraniaalnärv): vastutab keele motoorse innervatsiooni eest (keele liikumise piiramine kahjustatud küljel)
- Emakakaela sümpaatiline närv (sümpaatilise närvi piirjoone emakakaela osa koos emakakaela ganglionide ja nendega seotud kiududega): Horneri sündroom: kolmik, mis on seotud mioosiga (pupillide kitsendamine), ptoosiga (ülemise silmalau rippumine) ja pseudoenoftalmusega (näiline silmamuna vajunud silmaga) )
- Brachiaalne põimik (õlavarre põimik): parees (halvatus) haaval ja käel kahjustatud poolel.
- Lisanärv (XI kraniaalnärv): motoorne närv, mis varustab trapetslihast ja sternocleidomastoidlihast (käe liikumine horisontaaltasapinnast kõrgemal on seega võimalik ainult raskustega)
- Phrenic närv (phrenic närv): kahjustatud külje halvatus (diafragma eend koos kopsu laienemise piiramise ja võimaliku hingamisteede obstruktsiooniga)
- Ajutised või püsivad pehmete kudede kahjustused või armid (nt söögitoru, hingetoru või neelu kitsenemine)
- Naha emfüseem (õhk kaela pehmetesse kudedesse), nii et kogu kael saab paisuda; tavaliselt imendub keha õhk mõne päeva jooksul
- Fistuli moodustumine
- Kaela kuju muutus
- Haavade paranemise häired
- Hingamisprobleemid
- Düsfaagia (neelamisraskused)
Hääle asendamise (hääle taastusravi) meetodid [nõue sõltub operatsiooni tüübist (vt eespool)].
- Elektrooniline kõneabivahend: kasutatakse välist käeshoitavat seadet, mis tekitab vibratsiooni ja edastades selle kaelale või näole, edastades need vibratsiooni suuõõne. Selliselt tekitatav vibreeriv heli muudetakse seejärel kõneks keel ja huule liikumist.
- Ructus hääl (sünonüüm: söögitoru hääl): patsient õpib teadlikult õhku söögitorusse suruma ja selle abil helisid moodustama.
- vokaalne fistul, ka šundiklapp (söögitoru proteesimine): tavaliselt hingetoru ja söögitoru vahele kirurgiliselt sisestatud plastklapid, mis võimaldavad häälitsemiseks kasutada kopsu sissehingatavat õhku (= kõneõhku).
Saadud häält tuntakse ka kui asendushäält. Täiendavad märkused
- Mida suurem on kliinikus larüngtoomiate juhtude arv, seda suurem on edukuse protsent. Kriitiline künnis on juhtumi arv kuus larnygectomies aastas. Juhtumite arvu suurenedes jätkus komplikatsioonide vähenemine. Ainult 28 protseduurist aastas olid tulemused head.
- Keskmiselt ühe aasta pärast ilmnevad pärast larüngektoomiat kordused (haiguse kordumine) umbes 30% -l patsientidest.
Kõri
