Valvulaarne südamehaigus: kirurgiline teraapia

Aordiklapi

Aordiklapi stenoos (aordi stenoos).

  • Näidustus aordiklapi asendamiseks (ACE):
    • Raske aordiklapi stenoosi kriteeriumide olemasolu (meditsiiniseadme diagnoosi / ehhokardiograafia kohta vt allpool) + patsiendil on sümptomaatiline seisund või tal on vasaku vatsakese süstoolne düsfunktsioon, mille LVEF (vasaku vatsakese väljutusfraktsioon / maht) on <50
    • Asümptomaatiline raske aordi stenoos (5-aastane kumulatiivne südame äkksurma esinemissagedus: 7.2%; aastane esinemissagedus: 1.4%); varajase sekkumise kriteeriumid:
      1. Hemodialüüs (riskisuhe; HR: 3.63).
      2. Müokardiinfarkti ajalugu (süda rünnak) (HR: 2.11).
      3. Kehamassiindeks (KMI) <22 kg / m2 (HR: 1.51).
      4. Vmax ≥ 5 m / s (HR: 1.76)
      5. Vasaku vatsakese väljutusfraktsioon (väljutusfraktsioon) <60 protsenti (HR: 1.52). [Euroopa ja USA suunistes on järjekindlalt tsiteeritud ainult klassi 1 näidet klapi vahetamiseks, kui vasaku vatsakese väljutusfraktsioon on alla 50 protsendi]
    • Märkus: oletatava asümptomaatilise haigusega patsiendid aordiklapi stenoosi (AS) korral on nende ajaloos harva sünkoop (lühike teadvusekaotus) (meditsiinilised andmed). Nendel patsientidel oli 1-aastane suremus pärast AS-i ligikaudu kaks korda suurem kui sünkoopita patsientidel (HR 2.27, p = 0.04); sama kehtis ka kümneaastase suremuse kohta (HR 10, p <2.11).
    • Metaanalüüs näitas, et klapi varajane asendamine oli seotud raskekujuliste asümptomaatiliste patsientide suremuse (suremuse) vähenemisega aordi stenoos.
  • Kirurgiline aordiklapi asendamine (SAVR), sealhulgas transkateetri aordiklapi implantatsioon (TAVI; aordiklapi minimaalselt invasiivne implantatsioon südamekateetri abil), vajadusel:
    • Kirurgiline aordiklapi asendamine:
      • Noorematel patsientidel (<75 aastat), kellel on suhteliselt madal risk (mõõdetuna EuroSCORE ja STS skoori järgi).
      • Madal risk (STS-skoor> 4% või log. EuroSCORE> 10%) *.
    • Transkateetri aordiklapi implantatsioon (TAVI): patsientidel:
      • > 75-aastased ja neil on suurenenud risk
      • > 85 aastat sõltumata riskiskoorist
      • Kõrge risk (STS-skoor> 8% või log. EuroSCORE> 20%) *.
      • Keskmine risk (STS skoor 4-8% või log. EuroSCORE 10-20%) *
  • Evoluti uuringu ja PARTNER-3 uuringu tulemused näitasid, et madala riskiga patsientidel olid tulemused võrdsed või paremad kui kirurgilise ventiili asendamine. Lisaks näitavad kõigi hämmastuseks PARTNER-3 uuringu tulemused kateetril põhineva TAVI-ravi selge paremus võrreldes kirurgiaga aordiklapi implantatsioon raske aordi stenoosi ja madala kirurgilise riskiga patsientidel (Ühiskonna kirurgide rindkere skoor (STS) <3).
  • Operatsioon tuleb alati teha enne vasaku vatsakese dekompensatsiooni tekkimist (rööbastelt mahasõit; vasaku vatsakese väljutusfraktsiooni vähenemine süda all stress), vastasel juhul halveneb prognoos.
  • Pärast TAVI-d atsetüülsalitsüülhape (Tiib) ravi üksi on seotud oluliselt väiksema komplikatsioonide riskiga kui ASA plus klopidogreel (trombotsüütide kahekordne pärssimine). Oodatakse täiendavaid uuringuid, kuna see on väike avatud kujundusega uuring.
  • USA kõrge riskiga uuring CoreValve näitas järjepidevalt TAVI eeliseid:
    • Kõigi põhjuste suremus (suremus) 2 aasta pärast: TAVI 22.2% versus SAVR 28.6%.
    • Apopleksia määr (insult määr) 2 aasta pärast: 16.6% vs 10.9
  • Võimalikud tüsistused:
    • Pärast TAVI-d on suurenenud risk endokardiit, eriti meestel, diabeetikutel ja regurgitatsioonil (lekkeventiil), mis on seotud kõrge suremusega (suremus). Levimus (haiguste esinemissagedus) on ühe uuringu kohaselt 1.1 protsenti (muud uuringud: 1-6%). Endokardiit keskmiselt 3.5 kuud. Kõige tavalisemad patogeenid olid Enterococcus liigid (24.6%) ja S. aureus (23.8%), millele järgnesid koagulaasnegatiivsed stafülokokid (16.8%). Ligikaudu 36% patsientidest suri kohe haiglas ja kahe aasta pärast oli surnud 67% patsientidest.
    • Naistel on suurem verejooksu oht ja nende ellujäämise tõenäosus on suurem kui meestel protseduurile järgneval aastal
    • TAVI-ga seotud komplikatsioonide hulka kuuluvad: apopleksia või TIA esimese 30 päeva jooksul pärast TAVI-d; tugevaim ennustaja oli algus kodade virvendus (suhteline risk, RR: 1.85) ja kroonilise haigusega patsientidel neer haigus (RR: 1.43) ja naissugu. Märkus: patsiendid pärast TAVI-d, kes said rivaroksabaaniga 10 mg / päevas 90 päeva jooksul või klopidogreel 75 mg / päevas ja atsetüülsalitsüülhape (ASA) 75-100 mg / surm või ainult ASA 90 päeva jooksul näitasid esialgse analüüsi kohaselt järgmist tulemust: surma või esimese trombemboolia tekkimine 11.4% -l rivaroksabaaniga võrreldes 8.8% -ga võrdlusrühmas. Üldine suremus oli 6.8% versus 3.3% ja esmaseid verejookse esines 4.2% versus 2.4% patsientidest. Tulemus viis uuringu katkestamiseni!
  • Aju embooliline kaitse TAVI protseduuride ajal vähendab apopleksia riski: Spetsiaalsete kaitsesüsteemide abil püütakse TAVI protseduuri ajal emboolseid osakesi kinni püüda ja päästa. laevad mis viib aju. Metaanalüüs kinnitab olulist riski vähenemist (64% madalam kui kaitseta võrdlusrühmas (2.02% vs 4.82%, p = 0.0031). Suremuse ja apopleksia kombineeritud tulemusnäitaja puhul oli riski suhteline vähenemine 66% (2.17 vs 5.39%, p = 0.0021).

* Pärast aordi stenoosi transvaskulaarse aordiklapi implantatsiooni (TAVI) positsioonide ajakohastamist Saksa Kardioloogia (DGK); DGK iga-aastane pressikonverents „DGK süda Päevad 2016 ″, 5. oktoober 2016, Berliin.

Märkus: pärast aordiklapi operatsiooni tekivad rasked tüsistused pärast protseduuri pärastlõunal vaid poole sagedamini. Aordiklapi puudulikkus (aordi regurgitatsioon).

  • Sümptomaatiliste isikute korral vajadusel klapi asendamine, klapi rekonstrueerimine.

Mitraalventiil

Mitraalklapi stenoos (mitraalne stenoos)

  • Kirurgiline komissurotoomia (komissuuride kirurgiline eraldamine (ühendus kahe muidu eraldiseisva struktuuri vahel)) südameventiilid) Või mitraalklapi asendamine - kirurgiline ravi raskete sümptomite korral või tugevalt piiratud mitraalklapi ava ala.

Mitraalventiil puudulikkus (mitraalregurgitatsioon, MI).

  • Niipea, kui tekib mitraalregurgitatsioon, tuleb ehhokardiograafia abil südamefunktsiooni hoolikalt jälgida!
  • Mitraalklapi rekonstrueerimine / mitraalklapi asendamine (raske mitraalregurgitatsiooni korral toob varajane operatsioon ellujäämiseelise).
  • Sekkumisprotseduurid:
    • MitraClip: mitraalse regurgitatsiooni rekonstrueerimise protseduur Näidustused: degeneratiivne ventiilihaigus ja segavormid (USA); peamiselt funktsionaalse regurgitatsiooni jaoks (Saksamaa). Protseduur: venoosse külje kaudu südamesse sisestatud klambri abil kinnitatakse lekkeventiili kaks voldikut koos. Näidatud ka sekundaarse mitraalregurgitatsiooni korral südamepuudulikkus/ südamepuudulikkusUuringu tulemused.
      • Menetlusedukus on 96–100% ja haiglasisene suremus (suremus) ligikaudu 2%; 80–90% juhtudest õnnestub vähendada puudulikkust 1–2 kraadi võrra.
      • COAPT uuring (osalesid sekundaarse mitraalse regurgitatsiooniga patsiendid, kes olid vaatamata juhistele suunatud ravimile endiselt sümptomaatilised ravi; järelkontroll 8 aastat).
        • Haiglasse tagasivõtmine: 35.8% patsientidest võeti pärast sekkumist tagasi haiglasse aastas, võrreldes 67.9% -ga esialgse ravimiga rühmas (p <0.001).
        • Suremusrisk (surmaoht): 29.1% patsientidest pärast MitraClipi sekkumist vs 46.1% kontrollrühmas
    • Sekkumine annuloplastika: see hõlmab rõnga või lindi kinnitamist ventiili alusele ja selle ventiili tihendi taastamiseks piisavalt tihedat tõmbamist. Selle protseduuri peamine eelis on mitraalklapi normaalse anatoomia säilimine.
    • Laienenud vatsakese paindumine (veel eksperimentaalne):
    • Sekkumisventiili täielik asendamine: analoogselt aordiklapi TAVI protseduuriga (vt allpool), mitraalklapi proteesid, mis on edastatud anumate (antud juhul veenide) kaudu, ja süsteemid sisestatakse transapiaalselt
  • Näidustused leiate allpool Mitraalklapi regurgitatsioon: “Miks ja millal töötada”.

Mitraalklapi prolaps

  • Enamik patsiente, kellel on mitraalklapi prolaps kunagi muutuda sümptomaatiliseks.
  • Kõrgema astme mitraalregurgitatsioonis, mitraalklapi rekonstrueerimisel või mitraalklapi asendamisel.
  • Ligikaudu 10% patsientidest, kellel on mitraalklapi prolaps võib tekkida südamepekslemine (südamepekslemine), koormustaluvuse vähenemine, rütmihäired ja mitraalregurgitatsioon.

Trikuspidaalne regurgitatsioon (TI)

  • Mõõduka kuni raske trikuspidaalse regurgitatsiooniga 85 sümptomaatilisel patsiendil oli servast servani parandamise kliiniline efektiivsus ja ohutus TriClip süsteemi (Abbott) poolt südame kateteriseerimine hinnati: 1-aastane järelkontroll näitas paranemist aastal trikuspidaalklapp puudulikkus, mis liigitati viide raskusastmesse alates kergest kuni torrentini (torrentsiaalne), 87.1% patsientidest ühe ja 71% kahe astme järgi. Selle aja jooksul esines 7.1% tõsiseid juhtumeid (peamised kõrvaltoimed, sealhulgas neli kardiovaskulaarset surma); üldine suremus oli 7.1%.

Vatsakese vaheseina defekt (VSD; vatsakese vaheseina defekt)

  • Väikseid defekte saab plaasterdatud õmbluste abil otse sulgeda.
  • Tavaliselt tehakse VSD sulgemine plaastri abil (autoloogne ("samalt isikult")) perikard (südamekott) või ka selliseid materjale nagu Dacron või Gore-Tex).