Terapeutiline sihtmärk
Kopsuemboolia (kopsuarterite veresoonte oklusioon) ja posttrombootilise sündroomi (alajäseme krooniline venoosne ülekoormatus, mis on seotud süvaveenitromboosiga, ennetamine)
Ravi soovitused
- Äge ravi vastavalt juhistele: esmane vähemalt 5 päeva madala molekulmassiga hepariin (NMH) või fondapariinuks (hepariini analoog) soovitatav, millele on lisatud antikoagulatsioon K-vitamiin antagonistid (VKA, kumariinid) võimalikult varakult, alates 2. ravipäevast.
EPCATi uuringus atsetüülsalitsüülhape Leiti, et (ASA) ei ole madalam kui daltepariin tühjenemise järgses tromboprofülaktikas (tromboprofülaktika pärast ortopeedilist operatsiooni; periood kolme kuu jooksul pärast operatsiooni). ASA võtmine kella 10 paiku põhjustab südame-veresoonkonna kriitilistel hommikutundidel tugevamat trombotsüütide inhibeerimist.
- Trombolüüs ainult:
- Sügav jalg or vaagnapiirkonna veenide tromboos ja eelseisva ohu gangreen.
- Äge arteriaalne oklusioon (trombembooliline) ja eelseisev jäsemekaotus.
- Sekundaarne profülaktika: kumariinid (K-vitamiin antagonistid, VKA); otsesed suukaudsed antikoagulandid, DOAK lühidalt.
- Ravi koos sekundaarsete näidustustega:
- Veresoonte rekanaliseerimismeetmed: fraktsioneerimata hepariin (UFH).
- HIT II (hepariini poolt indutseeritud trombotsütopeenia): argatrobaan, dabigatraan, danaparoid, lepirudiin.
- “Tromboprofülaktika põlves artroskoopia ja krohv”(Vt allpool).
- "Tromboos profülaktika kasvajaga patsientidel “(vt allpool).
- Vt ka jaotist “Edasine ravi”Kompressioonravi, mobilisatsiooni ja väljaheite reguleerimise tõttu.
Märkus varajase mobiliseerimise kohta pärast NMH-d (madala molekulmassiga hepariin).
- Süvaveenitromboosiga patsientide varajane mobiliseerimine ei suurenda kopsuemboolia riski võrreldes voodirežiimiga!
- Ambulatoorne ravi NHM-iga vähendab tromboos kordumine ja kopsu emboolia võrreldes statsionaarse raviga.
Suukaudse antikoagulatsiooni kestus
| Kliiniline tähtkuju | Kestus | |
| Esimene trombemboolia | ||
| Pöörduvad riskitegurid | 3 kuud | |
| Idiopaatiline või trombofiilia | 6-12 kuud | |
| Kombineeritud trombofiilia (nt faktori V mutatsioon + protrombiini mutatsioon) või antifosfolidi antikeha sündroom | 12 kuud | |
| Kroonilised haigused, mis põhjustavad trombofiiliat | määramata aeg | |
| Korduv trombemboolia | Pidev teraapia | |
| Aktiivne pahaloomuline kasvaja | Pidev teraapia | |
| Püsiv riskitegur | Püsiv teraapia |
Antikoagulantide pikaajalise säilitusravi “Pro / con” kriteeriumid
| Kriteerium | Kohta | Contra |
| Kordumine (tromboosi kordumine) | Jah | ei |
| Verejooksu oht | madal | suur |
| Antikoagulatsiooni kvaliteet, eelmine | hea | halb |
| SUGU | Mees | Naine |
| D-dimeerid (pärast ravi lõppu) | ↑ | normaalne |
| Trombi jäägid (trombide jäägid) | praegune | puuduvad |
| Trombi lokaliseerimine | proksimaalne | distaalne |
| Trombi pikendamine | Pika venitusega | lühimaa |
| Trombofiilia (suurenenud kalduvus tromboosile), raske | Jah | ei |
| Patsiendi taotlus | jaoks see | vastu |
legend
- az. B. Antifosfolipiidide sündroom (APS; antifosfolipiidide antikehade sündroom).
- bz.B. heterosügootne faktor V Leiden või heterosügootne protrombiini mutatsioon (II faktori mutatsioon).
Trombemboolia / kopsuemboolia sekundaarse ennetamise ained (peamine näidustus)
Antikoagulatsioon
| Agendid | Eriomadused |
| Fenprokumoon (kumariini derivaat) | Sihtmärk: INR 2.0-3.0KI raske maksa- / neerupuudulikkuse korral. |
| Apixaban |
Ägeda ravi ja ägenemiste profülaktika alternatiiv.
KI kreatiniini kliirens: <15 ml / min; maks koagulopaatiaga haigus. |
| Dabigatraan | KI kreatiniini kliirens: <30 ml / min; maksapuudulikkus. |
| Nad olid edoxing | KI kreatiniini kliirens: <30 ml / min; maks haigus koos koagulopaatiaga (raske maksa düsfunktsioon). |
| Rivaroksabaan | Vajaduse korral kohandage neerupuudulikkuse korralKI, kui kreatiniin kliirens: <15 ml / min; asjakohane verejooksu oht. |
Märkus: antifosfolipiidide sündroomiga patsiente ei tohi ravida otseste suukaudsete antikoagulantidega (DOAK). Farmakoloogilised omadused NOAK-d / otsesed suukaudsed antikoagulandid (DOAK-d).
| Apixaban | Dabigatraan | Nad olid edoxing | Rivaroksabaan | |
| sihtmärk | Xa | trombiin IIa | Xa | Xa |
| taotlus | 2 TD | (1-) 2 TD | 1 TD | 1 (-2) TD |
| Biosaadavus [%] | 66 | 7 | 50 | 80 |
| Aeg tipptasemeni [h] | 3-3,5 | 1,5-3 | 1-3 | 2-4 |
| Poolväärtusaeg [h] | 8-14 | 14-17 | 9-11 | 7-11 |
| Kõrvaldamine |
|
|
|
|
| Neerupuudulikkuse korral | vastunäidustatud. Kreatiniini kliirens: <15 ml / min | vastunäidustatud. Kreatiniini kliirens: <30 ml / min | vastunäidustatud. Kreatiniini kliirens: <30 ml / min | vastunäidustatud. Kreatiniini kliirens: <15 ml / min |
| Koostoime | CYP3A4 | tugev P-GP inhibiitor Rifampitsiin, amiodaroon, PP! | CYP3A4 | CYP3A4 inhibiitor |
Muud märkused
- Kui antikoagulantravi pärast tromboemboolset esimest veenijuhtumit katkestatakse, on suurenenud kordumise oht.
- WARFASA uuring ja teine uuring näitavad seda atsetüülsalitsüülhape (ASA) omab olulist mõju ka venoosse trombemboolia kordumise ärahoidmisel (riski vähenemine sündmuste sageduses ligikaudu 33% versus K-vitamiin antagonisti haldamine); ASA manustamine pärast suukaudse antikoagulatsiooni katkestamist on võimalus kardiovaskulaarsete haiguste korral riskitegurid.
- Ravi soovitused DOAK-i rasvumise korral:
- Kehakaal ≤ 120 kg või KMI ≤ 40 kg / m2 nr annus kohandusi.
- KMI> 40 kg / m2 või kehakaal> 120 kg, tuleb kasutada VKA (vt ülal) või mõõta DOAK-i minimaalsed ja tipptase
- Kui taseme mõõtmised jäävad oodatud piiridesse, võib vastava annuse oma kohale jätta.
- Kui tasememõõtmised jäävad alla loodetud vahemike, tuleks pigem kasutada VKA-d.
Toimeained (võttes arvesse teiseseid näidustusi)
Veresoonte rekanaliseerimismeetmed
| Agendid | Eriomadused |
| Fraktsioonimata hepariin (UFH) | KI raske neeru- /maks ebaõnnestumine |
- Toimeviis: trombiini, IXa, Xa, XIa, XIIa → inaktiveerimine → antitrombiin III (AT-III) peab olema kohal.
- Kõrvaltoimed: verejooks, trombotsütopeenia, transaminaasid ↑, allergilised reaktsioonid, juuste väljalangemine, Osteoporoosi.
HIT II (hepariini põhjustatud trombotsütopeenia)
| Toimeainete rühm | Aktiivsed koostisained | Eriomadused |
| Otsene trombiini inhibiitor (DTI) | Argatroban | Annus kohandumine neerupuudulikkuse korralKI raske neerupuudulikkuse korral. |
| Trombiini inhibiitor | Dabigatraan | Antidoot: Idarutsizumab suudab nelja tunni jooksul täielikult kaotada suukaudse antikoagulandi dabigatraani toime (mõõdetuna lahjendatud trombiiniaja (dTT) ja ekariinse hüübimisaja (ECT) järgi). |
| Trombiini inhibiitor | Lepirudiin | Annus neeru- /maksapuudulikkus. |
| Heparinoidid | danaparoidnaatrium | Ant-Xa taseme kontrollKI raskete neeru- /maksapuudulikkus kui on olemas alternatiivne ravi. |
- Neerupuudulikkus Fraktsioneerimata hepariin (UHF; ravi kontroll PTT abil!): Vt eespool
Tegevuse režiim
- Hepariinid
- Hepariin-ATIII kompleks inaktiveerib trombiini, Xa, XIIa, XIa, IXa tegurid.
- Hepariin pärsib trombotsüütide funktsiooni.
- Madala molekulmassiga hepariinid: Xa-faktori selektiivne pärssimine.
- Tegevuse režiim Argatroban: Lahustuva ja trombiga seotud trombiini otsene pöörduv pärssimine (kasutatakse HIT II-s).
- Tegevuse režiim Dabigatraan: selektiivne trombiini inhibiitor.
- Tegevuse režiim Lepirudiin: otsene trombiini pärssimine (kasutatakse HIT II-s).
Tromboprofülaktika põlveliigese artroskoopias ja kipsis
POT-KAST ja POT-CAST uuringutes ei põhjustanud antikoagulatsioon sümptomaatilise venoosse trombemboolia (VTE) vähenemist. KOKKUVÕTE: „Rutiinne tromboprofülaktika tavapärase raviskeemiga pärast põlve artroskoopia or krohv alumise immobiliseerimine jalg ei ole efektiivne ”. Rikke korral arutatakse liiga väikest annust või liiga lühikest antikoagulatsiooni kestust.
Tromboprofülaktika kasvajaga patsientidel
- Eelistada tuleks madala molekulmassiga hepariine; uusi suukaudseid antikoagulante ei tohiks kasutada
- Sõltuvalt individuaalsest riskist vajavad ambulatoorsed patsiendid ka tromboprofülaktikat
- Riskihindamine tuleks läbi viia vastavalt Khorana skoorile
Khorana skoor
| omadused | Points |
| Kasvaja lokaliseerimine aju kasvaja (esmane), kõht, kõhunääre. | 2 |
| Kasvaja asukoht põis, munand, kops, neer, günekoloogilised kasvajad, lümfoom | 1 |
| Trombotsüüdid (enne keemiaravi) ≥ 350,000 XNUMX / μl | 1 |
| Hb <10 g / dl või haldamine erütropoeesi stimuleerivatest ainetest. | 1 |
| KMI ≥ 35 kg / m² | 1 |
Tõlgendus
- ≥ 3 punkti - suur trombemboolia oht.
- 1-2 punkti - keskmine trombemboolia oht
- 0 punkti - madal trombemboolia oht
