Terapeutilised eesmärgid
- Hematoomi progresseerumise ennetamine (verejooksu progresseerumine; sünonüümid: hematoomi kasv; hematoomi laienemine):
- Vererõhu langus
- Hemostaatilised protseduurid (meetmed verejooksu peatamiseks).
- Vajadusel hematomevakuatsioon (neurokirurgiline protseduur puhastamiseks) verevalum).
- Tüsistuste vältimine
- Elutähtsate funktsioonide kindlustamine või stabiliseerimine
Ravi soovitused
Ravisoovitused sõltuvad muu hulgas faktoritest ajusisene verejooksu suurusest ja patsiendi kliinilisest esitusest:
- Väikese intratserebraalse verejooksu meetmed:
- Suurte intratserebraalsete verejooksude meetmed:
- Hingamisteede haldamine (vt jaotist „Edasi ravi").
- Ägeda oklusiivse hüdrotsefaalia (hydrocephalus occlusus; vedelikuga täidetud vedeliku ruumide (ajuvatsakeste) patoloogiline / haigestunud laienemine aju): Vatsakeste välise drenaaži (EVD) paigaldamine.
- Hüübide tasakaalustamine
- Vajadusel hematomevakuatsioon (verevalum evakueerimine).
- Koljusisese rõhu langetamise strateegiad
Hematoomi progresseerumise ennetamine vererõhku langetavate ja hemostaatiliste protseduuride abil
Hematoom progresseerub umbes 30% juhtudest ja on seotud patsiendi kliinilise seisundi halvenemisega seisund ja kehvem ellujäämine. Selle põhjuseks võib olla isetamponaadi puudumine. Pealegi võib tekkida individuaalne verejooks, mida kontrollimatu soosib veri rõhk või koagulopaatiline diatees (suurenenud verejooksu kalduvus). Vererõhu reguleerimine
Ägedas ravi, süstoolne veri rõhk tuleks langetada alla 140 mmHg. See vähendab verejooksu progresseerumist ja verejooksu ohtu - suurendab ellujäämise võimalusi. Märkus: süstoolne veri rõhk <120 mmHg põhjustab ägeda ajuisheemia suurenemist (verevoolu nõrgenemine) aju neuronirakkude eelseisva surmaga) väljaspool ICB lokaliseerimist. Ajusisene verejooksu ja süstoolse väärtusega ≥ 220 mmHg patsiendid: ATACH II uuringu post-hoc analüüsi kohaselt põhjustas intensiivravi (sihtmärk 110–139 mmHg) 24 tunni jooksul neuroloogilise halvenemise kaks korda sagedamini kui tavaline ravi (140–179). mmHg). Lisaks esines neerufunktsiooni häireid kolm korda sagedamini. Edukas vererõhk langetamine esimese nelja tunni jooksul võib vähendada verejooksu progresseerumise riski, eriti otseste suukaudsete antikoagulantide / antikoagulantidega ravimisel (DOAK; sünonüüm: uued suukaudsed antikoagulandid (NOAK)). Hemostaatilised protseduurid (meetmed verejooksu peatamiseks).
Eesmärk on vere hüübimise normaliseerimine võimalikult kiiresti ja täielikult.
- Sekundaarne intratserebraalne hemorraagia antikoagulant- / antikoagulantravi ajal (K-vitamiin antagonistid (VKA) või otsesed suukaudsed antikoagulandid (DOAK; sünonüüm: uued suukaudsed antikoagulandid (NOAK)).
- eest K-vitamiin antagonisti põhjustatud intratserebraalne hemorraagia, on soovitatav antagoniseerida protrombiini komplekspreparaatidega (PPSB; 30 RÜ / kg kehamassi) ja K-vitamiini või värske plasma või rekombinantse VIIa faktoriga.
- Rahvusvaheline sihtmärgi normaliseeritud suhe (INR) vähemalt 1.3 või 1.2 tuleks saavutada 4 tunni jooksul.
- Soovitatav on ühe kuni kahe nädala pikkune VKA paus.
- Teraapia kontekstis dabigatraan (IIa faktori inhibiitorid), tuleb ravim kohe katkestada! Idarutsizumab (5 g) manustatakse antidoodina.
- Verejooksu all faktori Xa inhibiitorid, nt apiksabaan, edoksabaan, rivaroksabaaniga, kõrge-annus protrombiini komplekspreparaadid (PPSB; 50 RÜ / kg kehamassi kohta), K-vitamiin, trombotsüütide kontsentraadid, värske plasma, traneksaamhape kasutatakse. Jaoks faktori Xa inhibiitorid (apiksabaan, edoksabaan, rivaroksabaaniga), rekombinantne valk alfaeksanetintravenoosselt manustatud kliinilises testis on III faas. Ühend seondub suure afiinsusega ja konkureerivalt inimese FXa-ga faktori Xa inhibiitorid esinevad veres. ja nii Xa faktori otsesed inhibiitorid kui ka kaudse Xa faktori inhibiitorid nagu enoksapariin.
- Heparinoidravi ajal verejooksu korral protamiin antagonismi jaoks manustatakse sulfaati (50 mg).
- eest K-vitamiin antagonisti põhjustatud intratserebraalne hemorraagia, on soovitatav antagoniseerida protrombiini komplekspreparaatidega (PPSB; 30 RÜ / kg kehamassi) ja K-vitamiini või värske plasma või rekombinantse VIIa faktoriga.
- Ägeda spontaanse intratserebraalse hemorraagiaga täiskasvanutel haldamine hemostaatilistest ravimid ei ole soovitatav.
Hematoomide eemaldamine (hematoomide kliirens)
(Vt lõiku “Kirurgiline ravi”)
Ravi soovitused tüsistuste korral:
Turse- või intrakraniaalne rõhku langetav ravi (hemorraagiline periödeem).
Enamikul juhtudel põhjustab suur verejooks intrakraniaalse rõhu (ICP) suurenemist. Lisaks areneb kursusel sageli peri-hemorraagiline (perifokaalne) turse, mis suurendab ka ICP-d. Turse saavutab maksimumi umbes 10-14 päeva pärast. Esialgu kasutatakse osmodiureetikume terapeutiliselt. Kui see ei kontrolli intrakraniaalset rõhku või kui turse jätkab progresseerumist, siis endovaskulaarne hüpotermia (34-35 °) võib lisaks normotermiale manustada 72 tundi.
- Koljusisese rõhu langetamise meetmed (kui ICP> 20 mmHg) - tuleb jälgida koljusisese rõhu (ICP):
- Osmodiureetikumid (ravimid dehüdreeriva toimega) - (riski ja kasu suhte kontrollitud analüüsid pole kättesaadavad).
- Mannitoliini infusioonid
- 20%, maksimaalselt 6 x 250 ml / päevas.
- Seerumi sihtosmolaalsus: 320 mosmol / l
- Hüpertooniline soolalahus lahendused (NaCl infusioon; 3% või 10%, tiitrimine seerumini naatrium vahemikus 145-155 mmol / l).
- Mannitoliini infusioonid
- Põhiline juhtimine
- Analgeesia (ravimite põhjustatud analgeesia) sügavaks anesteesia.
- Arteriaalne hapnikuga varustamine (vere hapnikuga varustamine).
- Hüpotermia (kehatemperatuuri langetamine).
- Normoglükeemia (vere normaliseerimine glükoos tasemed).
- Normovoleemia (normaalne veri maht).
- Ülakeha tõus (30 °)
- Normokapnia (normaalne osaline rõhk XNUMX%) süsinik arteriaalses veres sisalduv dioksiid).
- Muud kaalutavad terapeutilised meetmed:
- Hematoomi evakueerimine (hematoomi eemaldamine) (vt lõiku "Kirurgiline ravi") - hematoomi eemaldamiseks (verevalumid) tõsise koljusisese rõhu tõusu korral.
- Oklusiivse hüdrotsefaalia korral: vatsakeste välimine drenaaž (EVD).
- Osmodiureetikumid (ravimid dehüdreeriva toimega) - (riski ja kasu suhte kontrollitud analüüsid pole kättesaadavad).
Intraventrikulaarne hemorraagia (IVB) - verejooks kukub kokku vatsakeste süsteemi.
Kuni 40% intratserebraalsetest verejooksudest laguneb verejooks vatsakeste süsteemi (õõnsussüsteem aju), mis on sõltumatu riskitegur. Võrreldes vatsakeste kokkuvarisemiseta intratserebraalse verejooksuga suureneb suremus 2–3 korda. Lisaks esineb sageli oklusiivne vesipea (hydrocephalus occlusus; vedelikuga täidetud vedeliku ruumide (aju ajukambad) patoloogiline / haigestunud dilatatsioon), mis nõuab ägeda faasi välise vatsakese äravoolu (EVD) paigutamist. Lisaks võib IVB ravis kaaluda intraventrikulaarset fibrinolüüsi (IVF; lüüsravi). Selles protseduuris viiakse rekombinantne koeplasminogeen (rtPA) vatsakese ruumi olemasoleva vatsakese drenaaži kaudu. Sellega saavutatakse ventrikulaarse vere kiire imendumine. Annustamine: 1 mg rtPA iga 8 tunni järel (iga päev CT-kristall).
Muud teraapiasoovitused
- Epileptilisi krampe esineb kuni 24% -l ICB-ga patsientidest. Kui pärast intratserebraalset verejooksu tuvastatakse epilepsiatüüpi potentsiaalid:
- Ravi antikonvulsantidega (esimese rea ravimid: bensodiasepiinid; alternatiivid: fenütoiin, valproehape, fenobaritaalne).
- Trombembooliliste tüsistuste profülaktikaks:
- Madal molekulmass hepariin (24 tundi pärast intratserebraalset verejooksu - verejooksud tuleb välistada cCT / MRI abil!).
- Madalannus (75-300 mg / päevas) pidev ravim koos atsetüülsalitsüülhape (ASA; trombotsüütidevastane aine), mis on ette nähtud vaskulaarsete sündmuste esmaseks ja sekundaarseks ennetamiseks, ei suurenda intrakraniaalse verejooksu riski.
Terapeutiline antikoagulatsioon (TA) pärast ajuverejooksu mehaaniliste südameklappidega patsientidel
- Kui alustati enne 6. päeva: rohkem suuri verejookse ja rohkem trombemboolilisi tüsistusi kui ilma TA-ta.
- Enne 14. päeva algust: raskem verejooks kui ilma TA-ta.
- KOKKUVÕTE: Ainult trombemboolia kõrge riskiga patsiendid peaksid TA saama mitte varem kui 6. päeval.
Trombotsüütidevastase ravi jätkamine pärast ajuverejooksu
Trombotsüütidevastase ravi jätkamine pärast hemorraagilist insult (silitus a-ga aju verejooks) osutus randomiseeritud kliinilises uuringus ohutuks: 2 aastat pärast ravi jätkamist sai uue aju verejooksu pärast keskmist 12 aastat ainult 4 (2.0%), kontrollgrupis oli 23 patsiendist 268 (9%) Grupp. Kohe on tõsiste vaskulaarsete sündmuste (müokardiinfarkt (süda rünnak), apopleksia (insultehk kardiovaskulaarne surm) vähenes oluliselt, 35% (riskisuhe 0.65; 0.44–0.95).
