Kui patsient pöördub kaebustega arsti poole, on diagnoosimisel ja ravimisel anamnees alati esikohal. Seda seetõttu, et teise inimese tundmaõppimine mängib patsiendi ja arsti esimesel kokkupuutel erilist rolli. Küsimused praeguste kaebuste kohta, aga ka teave patsiendi eelmise elu kohta on olulised, et arst saaks diagnoosi panna ja patsienti hästi ravida. Anamneesi protsessi ja eesmärkide kohta saate teada huvitavaid fakte siit.
Definitsioon: mis on haiguslugu?
Sõna "anamnees" pärineb kreeka keelest mälu - ja see on täpselt programmi eesmärk haiguslugu: meenutada kogu olulist teavet patsiendi senisest elust. Anamnees on arsti ja patsiendi vestlus, pigem süstemaatiline küsitlemine. See annab arstile või raviterapeudile teavet patsiendi kohta haiguslugu, praegused kaebused ja üldiselt seisund. See annab talle ka ülevaate patsiendi isiksusest, et ta saaks kujundada pildi sellest, kuidas patsient oma haigust kogeb. Mõnikord viiakse anamnees läbi ka esimeses etapis kirjalikult nn anamneesi lehe kaudu, st spetsiaalse küsimustikuga patsiendi seisundi kohta tervis, mis paneb aluse edasisele vestlusele.
Anamnees: vestlus loob usaldust
Kuna anamnees on arsti ja patsiendi suhte alguses, on see eriti oluline usaldussuhte loomiseks - kui patsient tunneb end oma terapeudiga heades kätes, on ta valmis tegelema ka ebameeldivate teemadega, taluma valusat diagnoosi ja nõustuge pakutud ettepanekuga ravi.
Mis kõik kuulub haiguslugu?
Praegune peakaebus on juhtumiloo esimene ehituskivi: kuhu see täpselt haiget teeb? Kui kaua see nii on olnud? Näiteks teeb valu kiirata? Lisaks lokaliseerimisele käsitletakse ka kiirgust ja sümptomite tekkimise aega, intensiivsust (ebamugavuse suurenemine või vähenemine), iseloomu (progresseerumise muutus) ja seost teatud tegevustega. Seejärel võetakse edasine isiklik ajalugu: milliseid muid haigusi on olnud? Kas patsienti on varem opereeritud? Mida lastehaigused kas patsiendil oli? Kas on mingeid ravimeid võetud varem? Milline on naiste günekoloogiline ajalugu? Et mitte midagi unustada, küsitakse iga elundisüsteemi kohta sageli individuaalselt. Järgmine on oluline teave pere ja ameti kohta. Perekonna ajaloos räägitakse konkreetselt nii metaboolsetest ja vaskulaarsetest haigustest kui ka psühhiaatrilistest haigustest, kuna neid esineb perekondades sagedamini. Perekonnaseisu, elukutse ja vaba aja veetmisega seotud elulooline anamnees muudab patsiendi pildi paremaks ja võib anda märku stressirohketest olukordadest, mis valmistavad pinnast praeguseks haiguseks. Vegetatiivne anamnees annab ülevaate patsiendi keha funktsioonidest. Lisaks pikkusele ja kaalule vesi ja väljaheide eritub, köha, söögiisu, janu, uni ja nende kasutamine stimulandid (nikotiin, alkohol, ravimid) on eriti olulised. Viimane komponent, mis ei tohi puududa, on ravimiajalugu: lisaks praeguste ravimite täpsetele üksikasjadele (milliseid ravimeid võetakse ja kui sageli? Kas võtate ka apteegist hankitud ravimeid?), Vaktsineerimise staatus ja teadaolevad andmed allergiad on edasiseks raviks olulised.
Haigusloo võtmise kord
Enamasti alustab arst või raviterapeut haiguslugu intervjuu küsimusega, millele patsient saab individuaalselt vastata. See niinimetatud avatud küsitlusvorm hõlbustab patsiendi oma kaebuste kirjeldamist omal moel. Seejärel kitsendab arst vestlust täpsemate küsimustega, et hõlmata kõiki haigusloo valdkondi. Enamasti teeb ta ainult mõned märkmed, et saaks pühenduda patsiendile sügavuti ja mitte katkestada patsiendi kõnevoogu. Kuid anamneesi kogumise tüüp sõltub suuresti ka arsti erialast: näiteks psühhiaatriline või neuroloogiline esialgne ajalugu sisaldab palju keelelisi elemente, mis testivad patsienti anamneesi kogumise ajal - see on seega ajalugu ja “aju”Eksam ühes. See anamnees on seega tavaliselt ulatuslikum kui kirurgilisel erialal töötava arsti anamnees, kes pärast anamneesi ja füüsiline läbivaatus, kasutab mitut tehnilise kontrolli protseduuri, näiteks Röntgen või EKG.
Kui oluline on haiguslugu?
90 protsenti kõigist diagnoosidest saab diagnoosida haigusloo abil ja füüsiline läbivaatus - kui arst on kogenud ja hindab kogu saadud teavet õigesti. Hea arst või terapeut on omandanud kunsti filtreerida kogu teabe põhjal ülioluline välja ja seejärel panna õige diagnoos. Selles kontekstis on vestluse pidamise viis ülioluline - patsiendil, kes tunneb end väärtustatuna ja kes võtab oma arstilt, et hoolitseb tema eest parimal võimalikul viisil, on oluline roll selle tagamisel, et kõik asjakohane teave jõuab arstini.
Kui üksikasjalik peab olema haiguslugu?
Edasise ravi edu sõltub suuresti sellest, millist teavet arst saab haigusloost ja füüsiline läbivaatus. Seetõttu tegeleb ta anamnestilise küsitlusega erineva detailsusega, sõltuvalt sümptomitest ja eripärast ning ka oma kogemustest. Tema eesmärk on ajaloo ja füüsilise läbivaatuse abil kehtestada esialgne diagnoos, mida ta saab seejärel täiendavate uuringutega põhjendada, et seejärel saaks patsienti optimaalselt ravida. Seetõttu pole anamneesi jaoks määratud kestust; see võib kesta 5 minutit (näiteks teadaolevate patsientide puhul), aga ka 50 minutit. Sageli täiendatakse esialgset ajalugu ka Lisainformatsioon raviprotsessi käigus, nii et arst saab aja jooksul oma patsiendist üha üksikasjalikuma pildi.
Millal ei anta haiguslugu?
Eluohtlikum patsiendi meditsiiniline seisund, seda enam varjutab haigusloo kogumist elupäästev initsiaal meetmed. Kiirabiteenuste moto on LIHTNE:
- Sümptomite kõrval
- Otsitakse allergiaid (immuunreaktsioone),
- Ravimid,
- Patsiendi haiguslugu,
- Viimane probleemiga seotud teave (näiteks günekoloogiliste patsientide jaoks) pärast viimast menstruatsioon).
- Ja äge sündmus küsis.
Vahepeal kõik meetmed võetakse patsiendi stabiliseerimiseks, st tema eluohtliku olukorra vältimiseks seisund. Kogu muu anamneesiline teave saadakse hiljem, kui patsiendi jaoks on akuutne oht ära hoitud.
Kõrvaline anamnees - mida see tähendab?
Teadvuseta patsientidel võib sageli ainult kõrvaline ajalugu - see tähendab kolmanda osapoole küsitlemine - anda olulisi vihjeid põhihaiguse kohta: diabeeton diabeetiline kooma võib juhtuda; kui patsient on sõltuvuses ravimid, üleannustamine võib olla võimalus; kui patsient on teadnud süda haigus, a südameatakk tuleks välistada. Sugulasi ja hooldajaid tuleb sageli küsitleda ka psüühiliselt segaduses olevate patsientide puhul, kes ei suuda enda ja oma terviseseisundi kohta teavet anda. Kuid see ei välista patsiendi konkreetset küsitlemist arsti poolt - seda saab kasutada segaduse astme määramiseks ja asjakohaste ravimitega muutuste jälgimiseks.
Mis juhtub pärast ajaloo salvestamist?
Kui arst on kogu asjakohase teabe kätte saanud, määrab ta järgmise tegevuse. Paljudel erialadel käib haigusloo tegemine käsikäes füüsilise läbivaatusega, nii et järgmine samm on esimesed uuringud, mille jaoks on vaja tehnilist varustust, nt. veri testid, röntgenikiirgus või ultraheli. Esimene terapeutiline meetmed algatatakse ka - olgu see siis haldamine kohta valuvaigisti või intravenoosne haldamine vedeliku infusiooniga. Eriti oluline on haiguslugu dokumenteerida kahtlustatava diagnoosiga, nii et isegi arsti vahetuse korral on selge, miks raviarst otsustas uuringute ja protseduuride osas valitud protseduuri. ravi. Enamasti sisestatakse kogu teave haigusloo standardiseeritud vormidesse, et puuduvat teavet märgataks ja saaks lisada. Mõnes haiglas dikteeritakse nüüd haiguslugu ja vastuvõtu tulemused koheselt, nii et haiguslugu on digitaalsel kujul kõigile osakondadele kättesaadav.
