Rinnavähk (imetaja kartsinoom): kirurgiline teraapia

Üldine

Välja arvatud mõned erandid (nt kõrge riskiga patsiendid, kellel on perekonna ajalugu, kellel võib olla ennetav operatsioon), rinnavähk ravi koosneb tänapäeval erinevate ravimeetodite (kirurgia, kiiritusravi (kiiritusravi), keemiaravi, antihormoonravi). Operatsioonieelne pildistamine, stantsimine või vaakumbiopsia diagnostika koos:

  • Histoloogia (peenekoe uuring),
  • Liigitamine (kasvajakoe diferentseerumise astme hindamine, st koe normaalsest välimusest kõrvalekaldumise aste),
  • Molekulaarsed bioloogilised omadused,
  • Kasvaja suurus ja
  • Lavastamise tulemus (pahaloomulise kasvaja leviku aste).

Lubage sihipärane terapeutiline strateegia, mis määratakse kindlaks kasvajakonverentsi kontekstis. Sellel osalevad günekoloogid, siseonkoloogid, kiiritusonkoloogid ja patoloogid. Lõppkokkuvõttes otsustab patsient, kas ta nõustub kavandatava protseduuriga. Keskendutakse endiselt operatsioonile. Operatsioonieelne ravi nimetatakse neoadjuvantseks ja operatsioonijärgset ravi adjuvandiks. Operatsiooni eesmärk on:

  • Perekondlik koormus haiguse ennetamiseks
  • kahtlased ja / või patoloogilised leiud, eemaldades kasvaja või eesnäärme muutused võimalikult täielikult, et patsient saaks luua parima võimaliku aluse:
    • Healing
      • Algstaadiumis
      • Eesnäärme muutuste korral
    • Hilise staadiumi sümptomite leevendamine.
    • Metastaaside ennetamine (tütarkasvajate esinemine).
    • Kohaliku taastekke ennetamine (kasvaja kordumine varem ravitud kohas).
    • Elu pikendamine

Profülaktiline kirurgia

Profülaktilise mastektoomia (piimanäärmete eemaldamine) või salpingoovarektoomia (munajuhade ja munasarjade eemaldamine) soovitused (tervetel ja kõrge riskiga patsientidel, st neil, kellel on ühepoolne rinnavähk, koos geenide BRCA1 või BRCA2 mutatsiooniga või ilma)

BRCA mutatsiooni staatus Meditsiiniline ajalugu Profülaktiline mastektoomia Profülaktiline salpingoovarektoomia
Positiivne Terve Näidatud alates 25. eluaastast; või viis aastat enne teiste pereliikmete varaseimat haigestumise vanust Umbes vanuses 40–45 (näidustatud või tungivalt soovitatav) või pärast pereplaneerimise lõpetamist
Ühepoolne (“ühepoolne”) rinnavähk Võimalik noortel põdejatel; sõltub kaasatud geenist, alguse vanusest ja prognoosist Soovitatav (sõltuvalt prognoosist)
negatiivne ühepoolne rinnavähk Ei ole näidatud; sõltuvalt prognoosist võib siiski kaaluda Ei ole näidatud; ainult üksikjuhtudel, kui perekonnas on munasarjavähk
Terve Ei ole näidatud; Ei ole näidatud; ainult üksikutel munasarjavähi juhtudel perekonnas

Operatiivne esmane ravi esmane ravi)

Kirurgiline esmane ravi hõlmab rinda säästvat ravi / kirurgiat (BET) või ablatio mammae (mastektoomia), mis enamasti hõlmab aksillaari ekstsissiooni lümf sõlmed. Meditsiinilise terminoloogia kohaselt on ablatio mammae (ladina keeles ablatio = kirurgiline eemaldamine (sünonüüm: ablatsioon), mamma = piimanääre) ja mastektoomia (Kreeka keeles: mastektoomia = rinna ekstsisioon) on sünonüümid. Märkus. Rindu säästev ravi / kirurgia (BET) koos kohustusliku järgnevaga kiiritusravi ja mastektoomia on terapeutiliselt samaväärsed.

Rindu säästev kirurgia (BEO)

Primaarse kirurgilise ravi eesmärk ja ravi standard on rindu säästev ravi (BET). Siin eemaldatakse kasvaja, kuid mitte kogu rind. Kas see ravivorm on võimalik, sõltub alati kasvaja suurusest. Kuni 3-4 cm kasvaja suurus ja kui pole tõendeid multitsentrilise või multifokaalse kasvaja kohta, on BET võimalik. Sel viisil eemaldatud kasvajat uuritakse, et kontrollida, kas sisselõikemarginaalid on kasvajast vabad (minimaalne ohutuskaugus kasvaja ja sisselõikevaru vahel peab olema vähemalt 1 mm ja DCIS-i korral (ductal kartsinoom in situ) * Kui see pole nii, tuleb kasvaja jäänuste eemaldamiseks teha täiendav operatsioon. Kliinilised uuringud on näidanud, et ülalnimetatud kliinilisi ja histoloogilisi parameetreid arvesse võttes saavutatakse rindade konserveeriva raviga mastektoomiaga identne elulemus. kasvaja staadiumis pT2-pT1 / cNO, kes saavad BET-d, millele järgneb perkutaanne tangentsiaal kiiritusravi ja neil on üks või kaks positiivset valvurit lümf sõlmedes, on võimalus loobuda aksillaarsest dissektsioonist (lümfisõlmede eemaldamine aksillist). * Rindade säilitamise operatsioonijärgne standardteraapia hõlmab operatsioonijärgset kiiritusravi. Täiendavad märkused

  • Resektsioonidistants: varem oli eesmärk jätta kasvaja esiosa ja eemaldatud koe serva vahele võimalikult suur vahemaa; täna on teada, et kitsas kasvajarakuvaba asukoht suurendab veidi kordumise riski, kuid ei oma lõppkokkuvõttes üldisele elulemusele (OS) mingeid tagajärgi. Eesmärk on RO staatus (= jääktuumorit pole).
  • Erasmuse poolt läbi viidud uuringus, milles osales ligi 130,000 1 T2-0, N1-1 ja T2-2 vähk Rotterdami Instituudi esimesel uurimisperioodil (1999-2005; n = 60. 381), tõenäosus vähk-spetsiifiline elulemus oli rindade konserveeriva ravi korral 28 protsenti suurem kui mastektoomiaga (riskisuhe [HR]: 0.72; 95% usaldusintervall: 0.69–0.76; p <0.0001) ja üldine elulemus oli 26 protsenti suurem (HR: 0.74; 95% usaldusintervall: 0.71-0.76; p <0.0001). Teises uurimisperioodis (2006–2015; n = 69,311 1) läks rinnakonserveeriv teraapia T2-0, N1-0.75 staadiumis mõlema ellujäämisparameetri korral paremini kui mastektoomia (HR: 95; 0.70% usaldusintervall: 0.80- 0.0001; p <0.67 ja HR: 95; 0.64% usaldusintervall: vastavalt 0.71–0.0001; p <1); kuid mitte T2-1, NXNUMX kasvajate korral.

Ablatio mammae (mastektoomia; sünonüüm: mastektoomia)

Ablatio mammae tuleb läbi viia või patsiendiga arutada:

  • Suured kasvajad
  • Ebasoodne kasvaja ja rindade suuruse suhe
  • Multitsentriline kartsinoom
  • DCIS-i spetsiaalsed tähtkujud vt allpool.
  • Resektsiooni mittesaavutamine sanois pärast resektsiooni.
  • A
    • DCIS
    • Invasiivne kartsinoom (kui uuesti tehakse elundi säilitavaid operatsioone, on 30 aasta pärast suurenenud kordumise oht 5% -l).
  • Põletikuline rinnavähk (“põletikuline rinnavähk").
  • Kiiritusjärgne kiiritamine pole tehniliselt võimalik (nt röövimine piiratud).
  • Kiiritusest keeldumine patsiendi poolt.
  • Patsiendi soov

Märkus: mastektoomia korral amputeeritud emasrinna plastiline rekonstrueerimine (rindade rekonstrueerimine) tuleks arutada iga naisega.

Aksillaarsete lümfisõlmede ekstsisioon (aksillaarne dissektsioon; aksillaarne lümfodektoomia, ALNE)

Sõlme staatuse määramine (kirjeldab, kas ja kui, siis kui palju lümf kasvajarakud on juba sõlmedesse tunginud. pN) on invasiivse rinnavähi korral kohustuslik. Vähemalt kümne eemaldamine lümfisõlmed uute leidude tõttu ja nende abil saab üha enam loobuda valvur lümfisõlm biopsia* (SNB, valvur lümfisõlmede biopsia). See on seotud haigestumuse ja patsiendi ebamugavuste märkimisväärse vähenemisega. Näide aksillaarse dissektsiooni kohta

Patsiendid,

  • Kelles ei valvur lümfisõlm tuvastati.
  • Makrometaastaasiga positiivses sentinell-lümfisõlmes
  • Positiivse lümfisõlmede seisundiga enne neoadjuvanti keemiaravi.

Muud märkused

  • * Biopsia (koeproovide võtmine) valvur lümfisõlm (valvur-lümfisõlm; valvur-sõlme biopsia, SNB) on standard olnud alates 2004/2005. See on esimene lümfisõlm lümfiringe massaz rinnanäärmekartsinoom, mis on märgistatud ja eemaldatud radionukleotiidide ja / või värvained. Kui kasvajarakud seda ei mõjuta, võib eeldada, et lümfisõlmed sellest lümfisõlmest allavoolu samuti ei mõjutata, mistõttu neid pole vaja eemaldada. Samuti võib olla mitu valvurit lümfisõlmed, mis seejärel kõik eemaldatakse. Meetodit saab kasutada kuni kahe sentimeetri suuruste väikeste kasvajate korral. Paljudes uuringutes näitas SNB kliiniliselt silmapaistmatu kaenlaaluse (cN0) kõrget etapitäpsust [2,3,4].
  • Uuring ACOSOG (Ameerika kirurgide kolledži onkoloogiagrupp Z0011): T1 või T2 kliinilise staadiumiga rinnavähiga patsiente raviti rindade konserveeriva raviga (BET), mõjutatud rinna adjuvantravi (kiiritusravi) ja adjuvandiga. süsteemne ravi ja jagunesid kahte rühma: ühes rühmas tehti ka kahjustatud valvurlümfisõlmede (SLND) ekstirpatsioon (kirurgiline eemaldamine) ja teises rühmas ka aksillaarne dissektsioon (lümfisõlmede eemaldamine kaenlaalusest (kaenlaalusest)). 9.3 aasta tulemus näitas, et nende patsientide puhul ei olnud sentinell-lümfisõlmede ekstirpatsioon kehvem kui aksillaarne dissektsioon, kui see põhines üldisel elulemusel ja haigusvabal elulemusel.
  • Hetkeolukord vastavalt S3 suunistele: patsiente saab tavaliselt säästa aksillaarse dissektsiooni eest, kui aksillaarset piirkonda kiiritatakse.

Preinvasiivsed kasvajad

Lobulaarne neoplaasia (NL)

NL (neoplastiliste rakkude proliferatsioon piimanäärmes, mis võib levida piimanäärmetesse), eraldab kolm erinevat kasvu, mille peapiirkonnas on pea 100% piir:

  • Ebatüüpiline lobulaarne hüperplaasia (ALH), rakud piirduvad lobulaga.
  • Carcinoma lobulare in situ (CLIS), lobulite laienemine.
  • Laiendatud tüüpi kartsinoom lobulare in situ, lobulate laienemine, üleminek piim kanalid osaliselt nekroos ja mikrokalksifikatsioonid.

omadused

  • Ligikaudu 5% kõigist preinvasiivsetest neoplasmidest.
  • Ligikaudu 46 kuni 85% multitsentriline
  • Kuni 30–67% kahepoolsed
  • Tavaliselt ei esine mingeid sümptomeid ja see ilmneb diagnoosi kontekstis juhusliku leiuna (nt biopsia näidustus ebanormaalseks mammograafia).
  • - suurenenud riski indikaator rinnavähk (7-12 x suurenenud).
  • LCIS-i pahaloomuline potentsiaal näib olevat madalam kui DCIS-il.

Ravi

NL-i ravi on juhtumipõhine otsus sõltuvalt pildistamisest ja histoloogia. Avatud biopsia näidustuse korral koosneb see:

  • Kasvaja lihtne eemaldamine
  • Sentinell-lümfisõlme või aksillaarsete (“aksilla alla kuuluvate”) lümfisõlmede eemaldamata.
  • Ilma kiiritamiseta
  • Ilma abistava profülaktilise ravita
  • Soovitusega aasta mammograafia kontrollid (Röntgen rinna uurimine).

Ductal kartsinoom in situ (DCIS)

DCIS pärineb piim kanalid. Need on täielikult või osaliselt vooderdatud ebatüüpiliste rakkudega. Histoloogiliselt eristatakse kolme tüüpi, nn hindeid: madal, keskmine ja kõrge. Need on tuumori agressiivsuse ligikaudsed näitajad. Omadused

  • Keldrimembraan terve
  • Multifokaalne kasv
  • DCIS-i fookused (> 2 cm) sisaldavad sageli invasiivseid piirkondi, mis on tuvastatavad ainult peene histoloogilise töötlemisega.
  • Ligikaudu 15% kõigist rinnavähkidest.
  • Rinnavähi suurenenud riski näitaja
  • DCIS-i üleminek invasiivsesse kartsinoomi on 50-10 aasta jooksul umbes 20%
  • Erinevalt invasiivsest rinnavähist on DCIS täielikult eemaldatav peaaegu 100%
  • 50% kõigist DCIS-i kordumistest on invasiivsed kasvajad

Ravi

DCIS, erinevalt LIN-ist, on alati kirurgilise uuringu näidustus avatud biopsia abil. Seda saab teha rindade säilitamise operatsioonina (BEO; rindade konserveeriv ravi, BET) või mastektoomiana. BEO on võimalik ja üldiselt soovitatakse seda täna:

  • Väikeste in situ leidude (<4 cm) korral.
  • Ühepoolse kasvu korral
  • Soodsa kasvaja-rinna suhte korral.

BEO eelduseks on operatsioonijärgne kiiritusravi (kiiritusravi).

Beo ebasoodne või pole võimalik

  • Väga suurte kahjustuste korral
  • Multifokaalse kasvu korral
  • Ebasoodsate histoloogiliste prognostiliste tegurite korral (vt klassifikatsioon: van Nuys Index).
  • Ebasoodsa kasvaja ja rinna suhte korral.

(Mõjutatud rinna plastiline kirurgiline rekonstrueerimine viiakse sageli läbi kiiresti). Aksillaarset dissektsiooni ei tohiks DCIS-i jaoks teha. Sentineli sõlme biopsia tuleks läbi viia ainult siis, kui sekundaarse sentineli sõlme biopsia pole tehnilistel põhjustel võimalik. Täiendavad juhised

  • Ekraanil tuvastatud ductal kartsinoom in situ; DCIS) on enam kui kaks korda suurem tõenäosus invasiivse rinnavähi tekkeks vähemalt 20 aasta jooksul (võrreldes tavalise populatsiooniga). See risk on seda suurem, mida vähem agressiivselt patsienti ravitakse: mastektoomia (rindade eemaldamine) ja rinda konserveeriv ravi (BET), vajadusel lisades kiiritusravi ja endokriinravi, ning vähenenud riskiga on seotud laiad sisselõikemarginaalid (nt 38% madalam risk kui naistel, kellel endokriinravi puudub.

Kartsinoomi erivorm: Pageti kartsinoom rinna (Paget'i tõbi Euroopa nippel, Pageti omad vähk, Paget'i tõbi).

Paget'i tõbi rinna on harvaesinev haigus nippel. See on DCIS-i ehk infiltreeruva ductal kartsinoomi erivorm. Kliiniliselt sarnaneb see põletikulise muutusega nippel koos ekseem-taoline, koorik, ketendav, pruunikaspunane nahk pinnal, mõnikord haavanduvad (“moodustuvad haavandid”) või nõrguvad. Erinevalt tuleb seda eristada ekseem või nibu põletikulised muutused. Ravi on sama mis ductal kartsinoomi in situ või infiltreeruva ductal kartsinoomi korral.