COVID-19: ravimiteraapia

Teraapia eesmärgid

• Sümptomite leevendamine
• Ravige tüsistusi ja hingamispuudulikkust (ebapiisav hingamine mille tulemuseks on ebapiisav gaasivahetus).
• Vältige nakkuse levikut

Ravi soovitused

• Ravige vastavalt kehtivatele juhistele „Haiglas raske ägeda hingamisteede infektsiooniga (SARI) täiskasvanud ja pediaatriliste patsientide nCoV-nakkuse kahtlus” [juhised: WHO].
• Sümptomaatiline ravi: sealhulgas happe-alus tasakaal ja elektrolüüdid (veri soolad) tasakaal.
• Viirusevastane ravi: spetsiifiline viirusevastane ravi pole praegu veel saadaval (vt allpool „Lisamärkused / Võimalik ravi).
• Kortikosteroidid:
  • Deksametasoon (6 mg / d iv või po 10 päeva): steroidravi võib vähendada raskekujuliste patsientide surmaohtu Covid-19 (metaanalüüs).
• Tromboprofülaktika
  • Madala molekulmassiga hepariinid (LMWH) profülaktilistes annustes kõigil hospitaliseeritud patsientidel Covid-19 (kopsu veresoonte mikrotromboosi tõttu) [suunised: 2]. Antikoagulandid võivad viima paremaks ellujäämiseks aastal Covid-19 patsiendid: mehaaniliselt ventileeritud patsientide suremus oli antikoagulatsioonita mehaaniliselt ventileeritud patsientide suremus 29.1% ja 62.7%. Tähtsus: patsiendiandmete retrospektiivne analüüs. Samamoodi näitasid antikoagulatsiooni saanud COVID-19 patsiendid intubatsioon ja surm. Siin profülaktiline antikoagulatsioon nahaaluse madala molekulmassiga hepariin (NMH) oli piisav rasedus: Kõik rasedad, kellel on kahtlustatav või kinnitatud COVID-19 haigus, peaksid saama madala molekulmassiga hepariin. Profülaktikat tuleks jätkata vähemalt kümme päeva pärast tühjendamist.
• Tsütokiinide vabanemise sündroom (CRS).
  • anakinra (interleukiin-1 retseptori antagonist) mõjutas positiivselt tsütokiinide tormi COVID-19 patsientidel, kellel oli kõrgeannus intravenoosselt ravi: elulemuse erinevus 90% -l anakinra võrreldes 56% standardraviga oli statistiliselt oluline.
  • Glükokortikoidid (vt allpool).
• Samaaegsed haigused
  • Viirustega seotud fulminant müokardiit (põletik süda lihas): glükokortikoidid ja immunoglobuliinid.
  • Superinfektsioon: antibioos (antibiootikumravi).
• Intensiivne meditsiiniline ravi (vt allpool “Edasine ravi”).

Muud märkused

• Võimalik ravi:
  • Atsetüülsalitsüülhape (ASA) väärtusega „madal annus”ASA (81 mg): patsiendid vajasid mehaanilist tööd ventilatsioon harvemini (35.7 versus 48.4%), viidi intensiivravi osakonda harvemini (38.8 versus 51.0%) ning surmaoht vähenes 47% (korrigeeritud riskisuhe 0.53; 0.31 kuni 0.90).
  • Camostat (toimeaine proteaasi inhibiitorite rühmas): seondumine ACE2 retseptoriga.
  • Kolhitsiin - kiirenenud taastumine COVID-19-ga patsientidel väiksemas randomiseeritud uuringus; autorid väidavad, et kolhitsiin võib olla kasulik raske kursiga patsientidel.
  • Ivermektiin (parasiidivastane aine; üks suukaudne haldamine 200 µg ivermektiini kehakaalu kilogrammi kohta): Toimeaine on in vitro COVID-19 põhjustava viiruse inhibiitor.
  • Antidepressandid (selektiivne serotoniini tagasihaarde inhibiitor (SSRI))
    • Fluoksetiin kuulub FIASMA (happelise sfingomülaasi funktsionaalsed inhibiitorid) rühma: pärsib SARS-CoV-2 viirused rakukultuuri ning nende edasine levik.
    • Täiskasvanud ambulatoorsed patsiendid, kellel on sümptomaatiline COVID-19 infektsioon fluvoksamiin (3 x 100 mg / päevas 15 päeva jooksul) kliinilise halvenemise tõenäosus 15 päeva jooksul oli väiksem kui platseebo randomiseeritud "kaugõppes". Autorid märgivad seda fluvoksamiin, erinevalt teistest antidepressandid SSNRI rühmas ei põhjusta QT pikenemist EKG-l.
  • Glükokortikoidid:
    • Deksametasoon (6 mg / d iv või po 10 päeva jooksul) vähendas ventileeritavate patsientide suremust (suremust); see oli kolmandiku võrra madalam kui tavalise ravi korral; Raviga surma vältimiseks vajalik arv (NNT) deksametasoon oli 8 (ventileeritavatel patsientidel) ja 25 kõigil COVID-19 statsionaarsetel patsientidel.
    • 7 randomiseeritud uuringu metaanalüüs näitas, et ravi glükokortikoidid vähendas raske COVID-36 infektsiooniga patsientide suremust kõigist põhjustest (kõigi põhjustatud suremus) 19%. KOKKUVÕTE: glükokortikoidid on tõenduspõhiste kriteeriumide kohaselt osa raskesti mõjutatud COVID-19 patsientide standardsest ravist.
    • Märkus: Saksamaa Pneumoloogia ja Hingamisteede Meditsiini Selts. (DGP) soovitab deksametasooni vastu ilma COVID-19 patsientidel ventilatsioon nõue [suunised: DGP seisukohadokument].
  • Monoklonaalsed antikehad:
    • Esialgsed laborikatsed on näidanud, et antikeha 47D11 suudab rakkude nakatumist ära hoida SARS-CoV-2.
    • Atsalabrutiniib (monoklonaalsed antikehad; 2. põlvkonna BTK inhibiitorid: valkude klass kinaasi inhibiitorid või türosiinkinaasi inhibiitorid, mis pärsivad Brutoni türosiinikinaasi (BTK)) nõrgestatud tsütokiinitorm (potentsiaalselt eluohtlik immuunsüsteemi rööbastelt mahasõitmine) avatud uuringus (hapnik haldamine 8 patsiendil 11-st). Tsütokiinide torm on COVID-19 põdevatel patsientidel tavaline komplikatsioon.
    • Bamlanivimab (LY-CoV555) on saanud hädaolukorra; oodatakse edasisi tulemusi.
    • Ruksolitiniib (monoklonaalne antikeha; türosiinikinaasi inhibiitor): ruksolitiniib mitte ainult ei vähenda ARDS-iga seotud põletikulisi veri tsütokiinide tasemed nagu IL-6 ja ägeda faasi valk ferritiin, kuid oli seotud ka hingamise ja südame kiire paranemise ning kliinilise stabiliseerumisega. Piirang: üksikjuhtum!
    • totsilizumab (monoklonaalne antikeha; blokeeriv interleukiin-6 retseptor); näidustus: tsütokiini vabanemise sündroom (CRS); III faasi uuring on pooleli.
      • Väikeses retrospektiivses uuringus, milles osales 25 patsienti, tookilizumab oli seotud röntgenograafilise paranemise ja vähenenud vajadusega ventilatsioonitoe järele raske COVID-19 patsientidel.
      • Uuring 179 patsiendiga, keda raviti tookilizumab antikeha: Horovitzi suhe (PaO2 / FiO2; hapnikuindeks; kops funktsiooniparameeter, mida kasutatakse kopsukahjustuse ulatuse kirjeldamiseks), mis kirjeldab kopsupuudulikkuse raskusastet, oli totsilizumabiga ravitud patsientidel vähenenud juba 169 mmHg-ni võrreldes võrdlusrühma 277 mmHg-ga (patsiendid, kes ei saanud totsilizumabi). Suremus (suremus) oli 7% (13 patsienti), mis oli ainult 1/3 kõrgem kui võrdlusrühmas, kus suri 73 patsienti 365-st (20%).
    • Regeneroni kahe monoklonaalse kombinatsioon antikehade (REGN10933 ja REGN10987): randomiseeritud topeltpime uuring vähendas viiruse koormust 7. päevaks; järk-järgult kõrgema viirusetasemega patsientidel langes 7. päeval pärast REGN-COV2-ravi vastavalt suurem viiruskoormus.
  • Tervendav seerum (plasmateraapia; veri nakkushaiguse üle elanud isikutelt saadud seerum).
    • Esialgses kontrollimata juhtumites, kus osales 5 kriitiliselt haiget patsienti, kellel oli kinnitatud 2019 koronaviirushaigus (COVID-19) ja äge respiratoorse distressi sündroom (ARDS) haldamine tervendavat seerumit, mis sisaldab neutraliseerivat ainet antikehade järgnes nende kliinilise paranemine seisund.
    • 39 patsiendiga raviseerias paranesid nad sagedamini; ainult 7 patsiendil (18%) esines kliinilise seisundi halvenemist seisund 14. päevaks. Kontrollrühmas halvenes see 24.3% patsientidest.
    • Ühe suurema keskuse kogemused näitavad, et plasmateraapia on edukas ainult haiguse varajases faasis: 72 tunni jooksul pärast haiglasse sattumist ravitud patsientidel oli haigusest üleelamise võimalus enam kui 3 korda suurem.
  • Virustaatika
    • Favipiraviir (viirusevastane ravim, mida kasutatakse mitmesuguste RNA-viiruste infektsioonide suukaudseks raviks; remdesiviiri jaapanikeelne versioon; kasutatakse gripi raviks varuainena):
      • Kergelt haiged patsiendid: 87.8% -l oli kliiniline paranemine 14 päeva pärast; 5.1% patsientidest oli surnud COVID-19.
      • Mõõdukalt haiged patsiendid: paranemine esines 84.5% -l; suremus (suremus) oli 12.7
      • Raske haiged patsiendid: 60.3% paranes; suremus oli 31.7

      Piirang: võrdlusgrupi puudumine

    • Ribaviriin (guanosiini analoog ja RNA sünteesi inhibiitor): pärsib tõenäoliselt ka RdRp; sama ka sofosbuviir (polümeraasi inhibiitor).
    • 14-päevane 400 mg kolmekordne kombinatsioon lopinaviir / 100 mg ritonaviir (iga 12 tunni järel), 400 mg ribaviriin (iga 12 tunni järel) ja 3 annust interferoon beeta-1b alternatiivsetel päevadel versus lopinaviir 400 mg / ritonaviir 100 mg iga 12 tunni järel 14 päeva jooksul. Keskmine haiglas viibimise aeg kombineeritud rühmas oli 9 päeva võrreldes 14.5 päevaga kontrollrühmas. Nende patsientide post hoc alarühmade võrdlus näitas, et neil, kes alustasid ravi <7 päeva pärast sümptomite ilmnemist, olid paremad kliinilised ja viroloogilised tulemused.
• Terapeutiline edu puudub:
  • Hüdroksüklorokviin *
    • Väiksem randomiseeritud uuring leiab tõendeid toime kohta 20 patsiendil, kes olid kergelt haige Covic 19-ga: patsiente raviti hüdroksüklorokiin 5 päeva jooksul. 10 päeva pärast olid 14 patsienti (70%) viirusevabad, sealhulgas kõik patsiendid, kes olid ka seda saanud asitromütsiini*. 31 patsienti 80.6-st (2%) näitasid paranemist 17. CT-uuringus, võrreldes 31-ga 54.8 patsiendist (XNUMX%) kontrollrühmas.
    • Üks kliiniline uuring katkestati: väga suured annused 1,200 mg / päevas klorokviin põhjustasid klastrilisi surmaga lõppenud kõrvaltoimeid, mis olid tingitud QTC aja pikenemisest ilma viiruskoormuse vähenemiseta. Märkus: kõik patsiendid said ka tseftriaksoon ja asitromütsiini hoolduse standardina.
    • Selles covid-19-ga hospitaliseeritud patsientide vaatlusuuringus hüdroksüklorokiin manustamine (600 mg kaks korda 1. päeval, seejärel 400 mg päevas 5 päeva mediaanina) ei olnud seotud kombineeritud lõpp-punkti oluliselt vähenenud või suurenenud riskiga. intubatsioon või surm 1,376 patsiendil.
    • Hüdroksüklorokiin ilma WHO uuringuta mõju avaldamata.
  • Lopinaviir /ritonaviir (HIV proteaasi inhibiitorid) ei kiirendanud viirust kõrvaldamine või vähendada patsientide haigestumust (haiguste esinemissagedust) ja suremust (suremust) Wuhani kliinikus kriitiliselt haigete COVID-19 patsientide avatud uuringus. Alagrupianalüüsis ei näidanud HIV lopinaviiri / ritonaviiri kombinatsioon haiglaravil COVID- 19 patsienti.
  • taaselustada- laias laastus viirusevastane nukleotiidanaloog, mis pärsib RNA-sõltuvat RNA polümeraasi ja klorokviin* - malaariavastase rühma põletikuvastased, immunomoduleerivad, parasiididevastased ja viirusevastased ained pärsivad tõhusalt uut koronaviirust (SARS-CoV-2) in vitro. Vastunäidustused (vastunäidustused) remdesiviir: transaminaaside (ALAT) tõus üle normi ülemise piiri (ULN) üle 5 korra ja neerufunktsiooni märkimisväärne kahjustus.
    • Mediaan 18 päeva pärast esimest annus on väidetavalt paranenud 36 patsiendil 53-st (68%). Patsientidel, keda enne ravi alustamist ei ventileeritud, ilmnes paranemine tõenäolisemalt (riski suhe halvenemiseni: 0.33; 95% usaldusvahemik, 0.16 kuni 0.68); see kehtis ka alla 50-aastaste patsientide kohta (riskisuhe: 0.29; 0.11 kuni 0.74). Uuringu võimsust peetakse piiratuks, kuna võrdlusgruppi polnud.
    • Hiina uuringus täiskasvanud patsientidest, kes hospitaliseeriti raske COVID-19 tõttu, remdesiviir ei olnud seotud statistiliselt olulise kliinilise kasuga. Kliinilise paranemiseni kulunud aja arvuline vähenemine varem ravitud patsientidel nõuab siiski kinnitust suuremates uuringutes.
    • Topeltpime, randomiseeritud, platseebo- intravenoosse remdesiviiri kontrollitud uuring COVID-19-ga hospitaliseeritud täiskasvanutel näitas, et remdesiviir (200 mg algannus 1. päeval, millele järgnes 100 mg päevas kuni 9 täiendavat päeva) oli platseebost parem, vähendas taastumisaega (11 päeva versus 15 päeva) ja vähenes madalamalt hingamisteed infektsioonid. Sarnaselt vähenes suremus (suremus) 14. päeval märkimisväärselt: 7.1% remdesiviiri ja 11.9% koos platseeboRandomiseeritud uuringus ei olnud remdesiviiri ravi kestuse lühendamisel 5 päeva asemel 10 päevani puudusi.
    • Remdesivir WHO uuringus ilma toimeta.

* Märkus: olemasoleva südamehaigusega patsientidel ventrikulaarne fibrillatsioon surmaga lõppenud tulemus on võimalik. Ravim võib põhjustada QT-intervalli pikenemine ja sellega seotud elektriline ebastabiilsus süda (pika QT sündroom).