Seedetrakti verejooks: ravi

Täname protseduuri ja riskihindamist

• Lähenemine seedetrakti verejooks (GIB) peab põhinema peamiselt verejooksu kliinilistel sümptomitel ja lokaliseerimisel.
  • Varjatud verejooksu saab kiiresti hinnata puhkeolekus ambulatoorsena:
    • Söögitoru-gastro-duodenoskoopia (ÖGD; söögitoru (toidutoru), kõhu (mao) ja kaksteistsõrmiksoole (kaksteistsõrmiksoole) endoskoopiline uurimine) ja / või
    • Ileokolonoskoopia (endoskoopiline uuring koolon (jämesool), pimesool (pimesool) ja terminaalne iileum (iileumi viimased kümme kuni 15 sentimeetrit).
    • Kapsel endoskoopia (kui kahtlustatakse keskmist GIB-i).
  • Raske hemorraagiline šokk nõuab kiiret statsionaarset diagnoosimist ja ravi.
• Esialgse riskihindamise jaoks: a haiguslugu sealhulgas anamnees (vajadusel ka välisajalugu), millele järgneb kliiniline uuring ja eluliste märkide kogumine (veri surve, süda kiirus, O2 küllastus).
• Tavaliselt viib ülemine GIB haiglasse sagedamini kui madalam GIB.

Seedetrakti verejooksu ravi (seedetrakti verejooks, GIB) sõltub tavaliselt põhjusest:

Verejooksu tüüp	Ambulatoorne või statsionaarne	Teraapia või protseduur
Mittevälise verejooks (nt haavandtõbi, antikoagulatsioon)	Ambulatoorne või statsionaarne, sõltuvalt riski hindamisest	Prootonpumba inhibiitorid (nt pantoprasool 80 mg iv; boolus, seejärel jätkake iv) 30 minutit enne indeksi endoskoopiat iv haldamine 250 mg erütromütsiin. Endoskoopia kohe (<12 h) sisse šokk, kiiresti (<24 h) riskikontsellatsioonis, varajane selektiivne (<72 h) stabiilses olukorras.
Veenilaiendite hemorraagia (nt teadaolev maksatsirroos)	Kohene haiglaravi	Prootonpumba inhibiitorid (nt pantoprasool 80 mg iv; boolus, seejärel jätkake iv) [kasutatakse ka veenilaiendite hemorraagia korral, kuna veenilaiendite ja mittevarikoosse verejooksu eristamine pole usaldusväärne] Vasokonstriktor iv (terlipressiin, somatostatiin või oktreotiid läheb); ja Lisaks on vaja antibiootikumi iv (nt tseftriaksoon or tsiprofloksatsiin; umbes 5 päeva jooksul). Ligikaudu 30–120 minutit enne indeksi endoskoopia-aega iv haldamine 250 mg erütromütsiin. Endoskoopia tehakse võimalikult varakult aastal šokk, muul juhul kiiresti (<12 h).
Arvatav seedetrakti alaosa verejooks (rooja varjatud veri, aeg-ajalt vere kogunemine)	Kui kliiniline olukord on selgelt stabiilne ja riskiprofiil madal, siis ambulatoorne
Arvatav seedetrakti alakõhu verejooks ja tõendid veritsusest tuleneva ägeda riski kohta (nt vahelduv raske vegetatiivse reaktsiooniga hematokhezia)	Kohene statsionaarne vastuvõtt
Hemorraagiline šokk, mis on seotud seedetrakti ülaosa seedetrakti verejooksu kahtlusega	Kohene haiglaravi	Pärast vereringe stabiliseerimist erakorraline endoskoopia (12 tunni jooksul). Kõrge riskiga olukordades ja kahtlustatava mittevarikulaarse ülemise osa korral seedetrakti verejooks, tuleb endoskoopia teha kiiresti (24 tunni jooksul). Mittevarikulaarse ülemise osa kahtlusalused seedetrakti verejooks ja hemodünaamiline stabiilsus, tuleb endoskoopia teha varakult (72 tunni jooksul).

Notice:

• Hädaolukorra endoskoopia hemostaas on võimalik ja mõistlik ka trombotsüütidevastaste ainete või antikoagulantide korral.
• Kodade virvendusarütmias ei soovitata enam kasutada perioperatiivselt madala molekulmassiga hepariini

Ligikaudu 80% GIB-idest laheneb spontaanselt, see tähendab, et verejooks peatub iseseisvalt. Seedetrakti verejooksu korral viiakse suunatud hemostaas läbi nn EURO-kontseptsiooni järgi:

• Endoskoopia (mõjutatud elundi vaatamine kiudoptika abil).
• Süstimine (NaCl 0, 9% ja / või epinefriiniga), fibriiniliim, lõikamine (lõikamine), laserkoagulatsioon.
• Hinnake kordumise riski (kordumise oht).
• Töötama

Muud vihjed

• Mittevarikulaarse verejooksu endoskoopiliseks kontrollimiseks süstimine ravi, mehaaniline oklusioon (hemoklipid) ja termilisi meetodeid (“soojuspõhised”: ntB raadiosageduslik ablatsioon).
• Verejooksu korral, mis ei peatu tavapäraste protseduuride abil, „ülitähtsad klambrid“ või hemostaas kasutada saab spreisid.
• Kõrge riskiga stigmade (etapid: FIa, FIb, FIIa) jaoks teine ​​endoskoopiline hemostaas protseduur (mehaaniline või termiline) tuleb läbi viia pärast esmast süstimist ravi korduva verejooksu (veritsuse kordumise) vältimiseks.
• Seedetrakti ülaosa verejooksuga kõrge riskiga patsientidel ei ole kiire endoskoopia osutunud kasulikuks: Uuringu esmane tulemusnäitaja (surm esimese 30 päeva jooksul) esines pärast varajast endoskoopiat 8.9% sagedamini kui kontrollgrupis, kus ainult 6.6% patsientidest suri esimese 30 päeva jooksul. Kontrollrühmas oli keskmine aeg endoskoopiani 16.8 tundi; kiireloomulises rühmas 2.5 tundi. Võimalik, et mõlema patsiendirühma korral koheselt läbi viidud happe inhibeerimine soodustas haavandite paranemist (keeb) kontrollrühmas, millest verejooks oli kõige sagedasem.
• Neoplasmide (neoplasmide) verejooksu seedetraktis tuleb ravida peamiselt endoskoopia abil.

Söögitoru veenilaiendite verejooksu korral on standardseks raviks kummilintide ligeerimine.

Narkoravi

Esialgu võib anda järgmise sümptomaatilise ravi:

• Löökide juhtimine, st lamamine, suure valendikuga IV-de paigutamine, mahu manustamine, hapniku manustamine
• Kui vastus maht ravi on ebapiisav, katehhoolamiinid saab stabiliseerimiseks passiivselt kasutada hemorraagilise šoki korral ringlus.
• Punaste vereliblede kontsentreerumine
  • Seedetrakti verejooksu kahtlusega patsiendid peaksid saama allogeenseid punaliblede kontsentraate nii hemoglobiin tase stabiliseerub vahemikus 7-9 g / dl.
  • Punaste vereliblede kontsentraate ei tohiks üle kanda, kui hemoglobiin tase on üle 10 g / dl ja aneemilise hüpoksia kliinilisi tunnuseid ei esine ( hapnik tõttu aneemia).
  • Seedetrakti massilise verejooksu ja hemorraagilise šoki korral võib punaliblede kontsentraate manustada vastavalt kliinilisele hinnangule (sõltumata hemoglobiin tase).
• Prootonpumba inhibiitoreid (prootonpumba inhibiitoreid, PPI; happe blokaatoreid) võib manustada seedetrakti ülaosa seedetrakti kahtluse korral (isegi veenilaiendite korral, sest veenilaiendite ja mittevarikoosse verejooksu eristamine pole usaldusväärne)

Üksikasjalik ravimiteraapia šokiravi, vt „Šokk”.

Kirurgiline teraapia

• Variceal verejooks: intrahepaatiline stent-šunt (TIPS; transjugulaarne intrahepaatiline portosüsteemne (stent) šunt; angiograafiliselt loodud ühendus portaali vahel vein ja maksaveen läbi maks (portosüsteemne šunt)) võib paremini vältida korduvat verejooksu söögitoru veenilaiendid (veenilaiendid söögitoru).
• Verejooks maost:
  • Ligatuursete kummipaelade paigaldamine
  • Raadiosageduslik ablatsioon (RFA) - nt GAVE (mao antrali vaskulaarne ektaasia) sündroomi korral.
  • Argooni plasma hüübimine (APC) - verejooksude jaoks angiodüsplasiatest (väikesed kolded või veri laevad, eriti väikesed arterid).
• Äge peptilise haavandi verejooks (maomahlast põhjustatud haavandid): hemospray verejooksu peatamiseks ja 72 tundi suurtes annustes prootonpumba inhibiitorid (prootonpumba inhibiitorid, PPI)
• Dieulafoy haavand (Dieulafoy kahjustus või exulceratio simplex) on veritseva peptilise haavandi (ulcus ventriculi) haruldane vorm; endoskoopiline riba ligeerimine on efektiivsem kui elektrokoagulatsioon, mille hemostaasi määr on üle 90 protsendi.
• Radiogeenne proktiit (kiiritusraviseotud põletik rektum) - raadiosageduslik ablatsioon (RFA).

Muud märkused

• Hemostaasi erakorraline endoskoopia on samuti võimalik ja kasulik trombotsüütidevastaste ainete või antikoagulantide kasutamisel.
• Ägeda verejooksu või kliiniliselt ebastabiilse olukorra korral tuleb antikoagulatsioon peatada kuni erakorralise endoskoopiani.
• Seedetrakti raske verejooksu korral on antikoagulatsioon (NOAK-d, K-vitamiin antagonist) võib olla antagoniseeritud enne endoskoopilist hemostaasi.
• Propofool näib olevat ohutu kui rahusti erakorraliseks endoskoopiaks seedetrakti verejooksude korral.
• Igapäevane intravenoosne profülaktika stress haavand (= stress profülaktika) intensiivravi saavatel patsientidel pantoprasool (40 mg boolust) võib seedetrakti verejooksu kiirust veidi vähendada, kuid see ei mõjutanud suremust.