Koronaararterite haigus: diagnostilised testid

Meditsiiniseadmete diagnostika põhineb patsiendi anamneesil, sümptomitel ja laboridiagnostika tulemustel

Kohustuslik diagnostika

  • Puhke elektrokardiogramm (puhke EKG 12 juhtmega) - näidustused:

    [Müokardiinfarkt /süda rünnak: uued patoloogilised Q-tipud? ST-segmendi tõus? ; keerulised ventrikulaarsed arütmiad?] Wg. mööduv ST-segmendi tõus, vt allpool jaotist “Lisamärkused”.

  • Harjutage EKG-d (elektrokardiogramm treeningu ajal, see tähendab kehalise koormuse / treeningu ergomeetria all) - näidustused: pärgarteritõve (CAD) vahepealse eelproovi tõenäosuse (VTW; 15-85%) jaoks soo, vanuse ja kliiniliste sümptomite põhjal; enne spordiprogrammi alustamist; ärge kasutage protseduuri, kui VTW stenoseeriva CAD esinemise korral ületab 65%. (ST segmentide osa) → tehke siin pildistamine [tõendid koronaararterite haiguse (CAD) kasutamise kohta EKG-s:
    • ST-segment:
      • Äsja tekkinud laskuvad või horisontaalsed ST-i langused (≥ 0.1 mV, 80 ms pärast J-punkti).
      • ST tõusev segment (depressioon ≥ 0.15 mV, 80 ms pärast J-punkti).
    • CHD kliinilised sümptomid: angiin (rind tihedus, süda valu) ja / või hingeldus (õhupuudus).

    Eksami kestus: olenevalt tasemest stress kuni 15 minutit.

  • Ehhokardiograafia (kaja; südame ultraheli) - näidustused:
    • Vasaku vatsakese tõendid hüpertroofia (IIb klass).
    • Patoloogiline puhke EKG
    • Vitamiumi kahtlane südamemurin (südamerike)
    • Südamepuudulikkuse näidustus (südamepuudulikkus)

    [CHD: tõendid füüsilise koormuse indutseeritava, pöörduva piirkondliku seina liikumise anomaalia kohta, mis on sekundaarne müokardi isheemiale / müokard] Eksami kestus: 20–30 minutit.

Valikuline diagnostika (vastavalt sümptomatoloogiale või testi eelsele tõenäosusele).

  • CT pärgarteri angiograafia (radioloogiline protseduur, mille käigus kasutatakse kontrastaineid luumeni valendiku (sisemuse) visualiseerimiseks pärgarterid (arterid, mis ümbritsevad süda pärja kuju ja varuga veri südamelihasesse)), vajadusel MR-angiograafia - piirkondliku ja ülemaailmse südamefunktsiooni ja fraktsionaalse voolu reservi (FFR) hindamiseks. FFR näitab stenoosist distaalse keskmise vererõhu ja aordi keskmise rõhu suhet; peetakse mõõdikuks, mis annab märku, kui palju stenoos (ahenemine) piirab verevoolu pärgarteris (südame veresoones); kuldstandard pärgarteri stenoosi analüüsimiseks; mõõdetud intrakoronaarse rõhu mõõtmise traadi abil; soovituse hinne: klass 1a); näidustused:
    • Eeltesti tõenäosus: stabiilne CAD / stenoseeriv CAD (vahepealne).
    • Patsiendid, kellel on tekkinud äge koronaarsündroom.
    • Patsiendid, kellel on püsiva stenokardiaga juhendatud ravimravi all
    • Patsiendid, kellel on mitteinvasiivsete uuringute patoloogilised tulemused.
    • Patsiendid, kes on üle elanud äkilise südameseiskuse või eluohtliku vatsakese arütmia
    • Krooniliste sümptomitega patsiendid südamepuudulikkus (südamepuudulikkus) tundmatu pärgarteri staatuse või südamehaiguse Va progresseerumise (progresseerumise) korral.

    Märkus: Puhtadiagnostiliste koronaarangiograafiate arvu saab oluliselt vähendada osade voolu reservi (FFR; kuld pärgarteri stenoosi / südame vasokonstriktsiooni analüüsimiseks), kasutades mitmekihilisi CT-uuringuid (FFR-CT). Protseduuri saab kasutada ka mitteinvasiivse funktsionaalse kuvamise jaoks, hinnates müokardi perfusiooni. Ühendkuningriigi riiklik kliinilise tipptaseme instituut (NICE) tunnistab protseduuri kliiniliselt tüüpilise või isegi ebatüüpilise esmatasandi CHD diagnostiliseks testiks. angiin stenokardiatüüpiliste EKG muutuste korral. ESC juhendi kohaselt on protseduuril kõige suurem tundlikkus (haigestunud patsientide protsent, kellel haigus tuvastatakse testi abil, st testi tulemus on positiivne) 95–99%. Uuringu kestus: vähem kui 5 minutit.

  • Euroopa Kardioloogia Seltsi (ESC) ja Euroopa Ateroskleroosi Seltsi (EAS) soovitatavad funktsionaalsed protseduurid mitteinvasiivseks diagnoosimiseks kroonilise CHD keskmise tõenäosusega patsientidele:
    • Stressi ehhokardiograafia - stressi põhjustatud vähenenud perfusiooni (seina liikumise kõrvalekalded?) Tuvastamiseks või välistamiseks; ESC juhendi järgi on protseduuril kõrgeim spetsiifilisus (tõenäosus, et testis tuvastatakse ka terved isikud, kellel kõnealust haigust ei esine) 92–95%. Märkus: vt allpool „Edasi ravi”Kommenteerib patsiente, kellel stress EKG näitab CHD-d (+ EKG), kuid stressikajas (-echo) seina liikumise kõrvalekaldeid (WBS) ei tuvastata.
    • Müokardiaalne stsintigraafia (SPECT - ühe footoni kiirgus Kompuutertomograafia; Müokardi perfusioon SPECT) - müokardi perfusiooni hindamine (veri voolu müokard/ südamelihas) ja väljutusfraktsioon; Tüübid stress on - nagu aastal teostada EKG-d ja stressi ehhokardiograafia - füüsiline stress läbi ergomeetria (jalgratas või jooksulint) või alternatiivina füüsiliste piirangute korral vasodilataatoritega farmakoloogiline stress (adenosiin or regadenoson) või harvadel juhtudel koos dobutamiin kui vasodilataatoritele on vastunäidustusi.Protseduur on sobiv vahend stabiilsete patsientide eelhindamiseks angiin pectoris. Vastavalt ESC juhistele on selle tundlikkus 90–91%. Uuringu kestus: kuni 4 tundi, pikemate vaheaegadega.
    • Südame magnetresonantstomograafia (stressi MRI; dobutamiin MRI; stress perfusiooni MRI) - CHD vahepealse eeltestimise tõenäosuse jaoks, kui esineb mõni järgmistest EKG muutustest: vatsakese rütm südamerütmi või vasaku kimpu blokaadi tõttu või ebaselge ergomeetria suurenenud infarktiohuga patsientide varajaseks avastamiseks; stress perfusiooni MRI hõlmab MR boolusrakendust kontrastaine vasodilataatori infusiooni ajal (adenosiin or regadenoson) ja ülikiire MR-järjestusega südame läbimise registreerimine. [Märkimisväärselt suurenenud müokardiinfarkti ja kardiovaskulaarse surmaga seotud juhtude esinemissagedus patsientidel, kellel on isheemia tunnused / vähenenud perfusiooni tunnused MRI-l] Uuringute kestus:
      • Stressi perfusiooni MRI: 20 kuni 30 minutit.
      • Dobutamiini MRI: 40 kuni 60 minutit
    • Müokardi perfusiooni uuring koos adenosiin or dipüridamool perfusiooni või seina liikumise uurimiseks (sõltuvalt uurimisviisist).
    • Positronemissioontomograafia (PET; müokardi perfusioon PET) koos radiofarmatseutilise 18F-naatrium fluoriid (18F-NaF) südame perfusiooni mõõtmiseks.
      • Ennetav protseduur aterosklerootiliste riskitahvlite avastamiseks pärgarterid.
      • Eriti sobilik multisoonehaigusega patsientidele
  • Pikaajaline elektrokardiogramm - rütmihäirete paremaks hindamiseks.
  • Kardio-kompuutertomograafia (südame-CT), sealhulgas pärgarteri mõõtmine tuiksoon lupjumine (CAC; CAC skaneerimine) - koronaarskleroosi varajane avastamine (CAC skoor; kaltsium riskianalüüsi skoor) Näidustused: Patsiendid, kellel on madala või keskmise riskiga südamehaiguse risk riskihindamiseks või madala riskiga patsientide üleravi vältimiseks (soodne alternatiiv CHD skriinimisele). Pikaajalises uuringus määrati pärgarteri lupjumine (CAC) korrelatsioonis suremusega järgmise 15 aasta jooksul. Kardio-kompuutertomograafia (südame-CT) vältis seitsmest kuut südame kateteriseerimine uuringud patsientidel valu rinnus või ebatüüpiline stenokardia (survetunne rinnus, südamevalu) randomiseeritud uuringus, kusjuures esimese kolme aasta jooksul kardiovaskulaarsete haiguste esinemissagedus ei suurenenud. MACE sündmuse (“kardiovaskulaarne suur ebasoodne sündmus”, siin määratletud kui apopleksia) (insult), müokardiinfarkt (südameatakk), südame surm, ebastabiilne stenokardia või revaskularisatsioon), kui võrrelda südame-CT rühma ja südame kateteriseerimine patsiendid. Märkus: IOCA-ga patsientidel (isheemia ja mitte obstruktiivne südame-veresoonkonna haigus; "Mitte-obstruktiivne CHD"), mõned neist on väljendunud stenokardia sümptomid ja positiivne stressitest tulemus (ehhokardiogramm), puuduvad asjakohased pärgarteri stenoosid ( pärgarterid) on näidatud südame-CT-l.
  • Südame-magnetresonantstomograafia (sünonüümid: südame-MRI; südame-MRI; MRI-südame; MRI-südame) südame sihipäraseks kuvamiseks - südamehaiguste diagnoosimiseks funktsionaalsed häired südamest.
  • Röntgen rindkere (röntgen-rindkere / rind), kahes tasapinnas - südame suuruse hindamiseks, kops ummikud, pleura efusioon.
  • Transkraniaalne Doppleri sonograafia (ultraheliuuring intaktse kolju kaudu aju (“aju puudutava”) verevoolu juhtimiseks; aju ultraheli) - Doppleri sonograafilised tõendid stenoosi, naastude või intima-meedia paksenemise / paksuse (IMT; IMD) kohta unearterid (unearterid) tähistavad müokardiinfarkti (südameatakk) / apopleksia (insult) suurenenud riski
  • Hüppeliigese-õlavarre indeks (ABI; uurimismeetod, millega saab kirjeldada südame-veresoonkonna haiguste (südame- ja veresoontehaiguste) riski).

Muud märkused

  • ST-segmendi ajutine tõus ägeda koronaarsündroomi korral (4-24% patsientidest): LÄBIVAJALISES uuringus järeldatakse, et need patsiendid käituvad nagu NSTEMI patsiendid; mircovaskulaarne obstruktsioon on haruldane (4.2% versus 50% STEMI-ga patsientidel): mööduva ST-segmendi tõusuga patsiendid on STEMI-patsientidega võrreldes enamasti nooremad, sagedased suitsetajad ja enamus mehi.
  • Murdvooluvaru (FFR) näitab keskmise suhet veri stenoosist distaalne rõhk tähendab aordirõhku; peetakse mõõdikuks, mis annab märku sellest, kui palju stenoos piirab verevoolu pärgarteris (südameveres); kuld pärgarteri stenoosi analüüsimise standard; mõõdetud intrakoronaarse rõhu mõõtmise traadi abil; soovituse aste: klass 1a) FFR: IQWIG: suurem kasu, kui see on näidustatud PCI (müokardiinfarkt harvem) korral, kuid mitte stabiilse südamehaiguse korral (ei kasu ega kahju tõendeid).
  • Klassikalise FFR edasiarendus on nn iFR (hetkeline lainevaba suhe). iFR viiakse läbi kõrgsurvetraatide abil, mis läbivad pärgarteri stenoosi distaalselt (pärgarteri kitsenemine) tuiksoon). IFR isoleerib teatud perioodi aastal diastol, mida nimetatakse lainevabaks perioodiks, ning kasutab distaalse koronaarrõhu (Pd) ja aordis (Pa) sel perioodil täheldatud rõhu suhet. On tõestatud, et iFR-i juhitud ravi ei ole kliiniliselt madalam kui FFR-i juhitud lähenemine revaskularisatsioonile

Erinevate mitteinvasiivsete protseduuride abikõlblikkuse kriteeriumid

CT angiograafia Stressi ehhokardiograafia Müokardi perfusioon SPECT Stressi perfusiooni MRI Dopamiini stressi MRI
Sihtmehhanism Koronaarne morfoloogia Seina liikumine Perfusioon, funktsioon Perfusioon Perfusioon või seina liikumine (sõltuvalt uurimisviisist), funktsioon.
Sihtstruktuur Koronaararterid Vasaku vatsakese kogu südamelihas kogu vasaku vatsakese müokard vasaku vatsakese müokard 3 kuni 5 esinduslikku kihti
Uuringu kestus <5 minutit 20-30 minutit <10 minutit koormust, (kaks korda) 5 kuni 20 minutit kaamerat (kogu aeg koos purunemisega kuni 4 tundi) 20-30 minutit 40-50 minutit
Laadimisprotseduur ergomeetriline, dobutamiin, adenosiin *. ergomeetriline, regadenosoon, adenosiin, harva dobutamiin * adenosiin *, regadenosoon dobutamiin *
Ioniseeriv kiirgus Röntgenkiirgus pole (ultraheli) Gammakiirgus mitte ükski mitte ükski
Südamestimulaatorite piirang mitte ükski mitte ükski mitte ükski sõltuvalt südamestimulaatori süsteemist sõltuvalt südamestimulaatori süsteemist
Puudused mitte ükski Võimalikud piiratud heliaknad võimalikud nõrgenevad esemed (rind, diafragma) mitte ükski mitte ükski
Kiirgusega kokkupuude * * Piirkonnasisene ja -väline varieeruvus. Kiirgusega kokkupuude * *

* Nende kasutamine ravimid on märgistusväline kasutamine* * Uuringu kiirgusdoosid sõltuvad uuringuprotokollist, protseduurist ja tehnilisest varustusest. Üldiselt kiirgus annus protseduuris on väikeste annuste vahemikus, st alla 10 mSv.

CT angiograafia versus tavapärane funktsionaalne testimine

PROMISE (tulevaste multitsentriliste pilditöötlusprogrammide hindamine) Valu rinnus) uuring hõlmas 10,000 XNUMX esmakordsete stenokardia sümptomitega patsienti, kelle eeldatav obstruktiivse esinemise tõenäosus südame-veresoonkonna haigus arvutati 53% -ni. Esmakordselt anatoomiline diagnostika (CT angiograafia) võrreldi funktsionaalse diagnostikaga (teostada EKG-d, stressi ehhokardiograafia, müokard stsintigraafia). Keskmine jälgimisaeg oli 25 kuud. Järgnevalt võrreldakse CT angiograafiat tavapäraste funktsionaalsete testidega:

  • CT angiograafia (CT koronaarangiograafia):
    • Esmane lõpp-punkt (surm, müokardiinfarkt /südameatakk, haiglaravi ebastabiilse stenokardia korral): 3.3
    • Rohkemate esinemine või avastamine:
      • Invasiivsed südamekateetrid (609 [12.2%] versus 406 [8.1%]).
      • Koronaararterite stenoosid (439 versus 193)
      • Revaskulariseerivad sekkumised (311 versus 158).
    • Harvad südame kateteriseerimised, mille korral koronaararteri stenoose ei leitud (170 [3.4%] versus 213 [4.3%]; p = 0.022)
  • Tavapärased funktsionaalsed testid
    • Esmane tulemusnäitaja: 3.0

JÄRELDUS: CT angiograafia on sobiv meetod selgitamiseks stenokardia sümptomatoloogia, kuid see pole parem kui funktsionaalne diagnoos.

Erinevate mitteinvasiivsete pildistamisviiside (alates, muudetud) riskihindamise kriteeriumid

Madal risk Keskmine risk Kõrge riskiga
Dobutamiin: stressi ehhokardiograafia Düsfunktsionaalseid segmente pole Leiud madala ja kõrge riskiga tähtkuju vahel ≥ 3 düsfunktsionaalset segmenti
Dobutamiin: stressi MRI Düsfunktsionaalseid segmente pole Leiud madala ja kõrge riskiga tähtkuju vahel ≥ 3 düsfunktsionaalset segmenti
Adenosiin / regadesonoon: stressi perfusiooni MRI. Isheemiat pole Leiud madala ja kõrge riskiga tähtkuju vahel ≥ 2/16 perfusioonivigadega
Perfusioon SPECT Isheemiat pole Leiud madala ja kõrge riskiga tähtkuju vahel Isheemia tsoon ≥ 10
CT angiograafia * Ainult tavalised arterid või naastud Prox. Stenoos (id) suurtes anumates, kuid puudub kõrge riskiga tähtkuju 3-sooneline CAD koos proxiga. stenoosid, põhivarre stenoos, proks. LAD stenoos

* Leidude võimalik ülehindamine patsientidel, kellel on eeltestimise tõenäosus> 50% ja / või difuusne või fokaalne kaltsifikatsioon. Täiendavad märkused

  • Patsiendid, kelles teostada EKG-d viitab CHD-le (+ EKG), stressi kajas on S. o. ) seina liikumise kõrvalekaldeid (WBS) ei tuvastata (-kaja), tõsiseid südametüsistusi esines 14.6% juhtudest keskmiselt 7-aastase jälgimisperioodi jooksul: seda võrreldakse teise tähtkujuga: 8.5% (-ECG) / kaja); 37.4% (+ EKG / + kaja): + EKG / kaja esinemissagedus võrreldes -ECG / kajaga suurenes nii esimese 30 päeva jooksul kui ka pikaajalise ravikuuri jooksul. + EKG / -Echo juhtumid arutasid stenoosi (kitsenemist) ramus circumflexus'is (pärgarteri sinistraali / vasaku pärgarteri haru) tuiksoon), mille stressikaja tundlikkus on kõige madalam (nende haigete patsientide protsent, kelle puhul haigus tuvastatakse testi abil, st testitulemus on positiivne).