Ravi eest eesnääre vähk põhineb kasvaja staadiumis lokaliseeritud kartsinoomil või kaugelearenenud haigusel, diferentseerumise astmel - nii patsiendi üldisel seisund ja tema bioloogiline vanuse raviv eesmärk ainult siis, kui otsustamisel on eeldatav eeldatav eluiga> 10 aastat. Kui ravi ei õnnestu saavutada, siis ravi ei tohi halvendada elukvaliteeti. Kohalik kasvaja vajab kohalikku ravi, levinud kasvajahaigus a süsteemne ravi. Teraapias eristatakse:
- Juhuslikud kartsinoomid, mis leiti eesnäärme transuretraalse resektsiooni ajal (eesnäärme kirurgiline eemaldamine läbi ureetra) ja leiti vähem kui 5% resektsioonikiipidest (T1a kasvajad)
- Lokaliseeritud kasvajad (T1b - T2b, N0, M0).
- Lokaalselt arenenud kasvajad (T3, N0, M0).
- Metastaatilised kasvajad (Tx, N1, M0 / 1)
- Hormoonile tulekindlad kasvajad (= eesnääre vähid progresseeruvas (progresseeruvas) antiandrogeeni all ravi/ravimid mis pärsivad meessoost tegevust hormoonid).
Lokaalne eesnäärmekartsinoom klassifitseeritakse riskirühmadesse retsidiivi (kordumise) arengu osas:
- Madal risk: PSA ≤ 10 ng / ml ja Gleasoni skoor 6 ning cT kategooria 1c (diagnoositud eesnääre punch biopsia), 2a (kasvaja mõjutab <50% külgsagarast).
- Vahepealne (keskmine) risk: PSA> 10 - 20 ng / ml või Gleasoni skoor 7 või cT kategooria 2b (kasvaja mõjutab> 50% külgsuunast).
- Kõrge risk: PSA> 20 ng / ml või Gleasoni skoor ≥ 8 või cT kategooria 2c (kasvaja mõjutab mõlemat külgsuunast).
Patsientidel, kelle eeldatav eluiga on vähemalt 10 aastat, on lokaalse eesnäärme haiguse progresseerumise tõttu tavaliselt aeglane vähk. Väljakujunenud ravivõimalused on:
- Aktiivne järelevalve (aktiivne jälgimine).
- Radikaalne prostatektoomia - lokaliseeritud eesnäärme esmane ravivõimalus vähk kõigis riskirühmades.
- Brahhüteraapia
- Perkutaanne kiiritusravi
Valvas ootamine versus Actice Surveillance
- Valvat ootamist peetakse sümptomipõhiseks ravistrateegiaks. Seda strateegiat soovitatakse patsientidele, kelle eeldatav eluiga on alla kümne aasta. Järeldus „Valvas ootamine“ on palliatiivse ravi kontseptsioon.
- Aktiivse jälgimise eesmärk on alustada ravi õigeaegselt. See strateegia sobib füüsiliselt vormis ja noorematele meestele.
Aktiivne jälgimine (aktiivne jälgimine)
Aktiivse jälgimise strateegia valimise eelduseks peaksid olema järgmised parameetrid:
- PSA tase ≤ 10 ng / ml;
- Gleasoni skoor ≤ 6 (“Gleasoni klassi I rühm, kõrgelt diferentseeritud kartsinoom”).
- Kliiniline kasvaja staadium cT1 ja cT2a.
- Kasvaja ≤ 2 punktsioonis koos 10-12 diagnostilise eesnäärme biopsia juhiste alusel kogutud kogustega.
- ≤ 50% kasvaja kohta biopsia (isendite kogu).
Gleason 3 + 4 (7a) puhul tuleks uuringute kontekstis kaaluda aktiivset jälgimist. Aktiivse järelevalve protseduur vastavalt kehtivatele juhistele:
- Kasvajat tuleb jälgida PSA määramise ja DRU (pärasoole digitaalne uuring) abil kahe esimese aasta jooksul iga kolme kuu tagant. Kui PSA tase püsib stabiilne, tuleb teha 6-kuuline uuring.
- Rebiopsia tuleks läbi viia sõltuvalt esialgsest magnetresonantstomograafiast (MRI).
- Esialgse MRI ja süsteemse pluss sihtrühmaga patsiendid biopsiavajadusel enne aktiivsesse jälgimisse kaasamist: rebiopsia korduva MRI abil ja süstemaatiline biopsia 12 kuu pärast.
- Patsiendid, kellel ei ole enne aktiivse jälgimise alustamist esialgset MRI-d: vajadusel 6 kuu jooksul süstemaatilise pluss sihipärase biopsiaga MRI.
Märkus. Kui kaasamiskriteeriumid pole enam üheski kriteeriumis täidetud või kui PSA kahekordistumise aeg lüheneb vähem kui kolmeks aastaks, tuleks soovitada „aktiivse järelevalve” lõpetamine. Täiendavad juhised
- Madala riskiga Eesnäärmevähi aktiivse järelevalve all olevate patsientide puhul soovitatakse rebiopsiat vastavalt protokollile ühe aasta pärast. Ühe uuringu tulemused näitavad, et pole oluline, kas biopsiat korratakse aasta hiljem või ainult siis, kui PSA kineetika on sobiv. KOKKUVÕTE: PSA kineetikale orienteerumine progresseerumise tuvastamiseks võimaldab vältida tarbetuid biopsiaid.
- Aktiivse jälgimise (aktiivse jälgimise) uuringute jaoks on lubatud Gleasoni skoor 3 + 4 = 7a.
- Aktiivse jälgimise näidustust on laiendatud, hõlmates sisselõikega eesnäärmevähk (juhuslikud kartsinoomid; staadiumid cT1a ja cT1b). Märkus: Juhuslikud eesnäärmekartsinoomid (pärast eesnäärme transuretraalset resektsiooni, TURP), mis olid T1 ja T2 tuumorid, mis metastaase ei andnud, näitasid 30% madalamat suhtelist surmaohtu Eesnäärmevähi 10 aasta jooksul pärast vanuse, kaasuva haiguse ja ravi kohandamist.
- Vähetähtsaid kartsinoome peetakse kliiniliselt ebaolulisteks, mistõttu ravi asemel piisab ka aktiivsest jälgimisest. Need on määratletud vastavalt Epsteini kriteeriumidele järgmiselt: Kasvaja maht 0.5 ml, Gleasoni skoor ≤ 6, 4. astme kasvajate puudumine ja patoloogiline T2 staadium. Nende kartsinoomide määratlemise peamine parameeter on kasvaja maht! Retrospektiivses uuringus ei leitud biokeemilise kordumise määra suurenemist, selle asemel, et alla 0.5 ml oleks vahemikus 0.5 kuni 2.5 ml.
- Kohordi uuringus diagnoositi 469 meest lokaliseeritud Eesnäärmevähi Aktiivse jälgimise strateegia valinud inimesi jälgiti jälgimise käigus 10 aasta jooksul. Need mehed olid diagnoosimise ajal keskmiselt umbes 68-aastased ja neid jälgiti keskmiselt 4.8 aastat. Olukord oli järgmine:
- 94% -l patsientidest oli diagnoosimisel PSA tase <10 ng / ml (mediaan 5.1 ng / ml)
- 98.2% patsientidest oli Gleasoni skoor ≤ 6 ja 1.7% -l 3 + 4 = 7-st
- 4% patsientidest olid staadiumist, määrati rühma T1c ja ülejäänud 6% määrati rühma T2a
Seirefaasi käik:
- 62% patsientidest olid 10 aasta pärast endiselt teraapiavabad.
- 77% patsientidest ei olnud pärast viieaastast vaatlust endiselt ravil; kümne aasta pärast oli ravivaba määr 10%.
- 65.7% meestest tehti vähemalt üks korduv biopsia keskmiselt 1.94 aasta pärast
- 24.7% meestest vajas ravi ajal aktiivset jälgimist. Ravi alustamise põhjused olid:
- Ravimeetmed olid:
- 50.1% said kiiritusravi (kiiritusravi)
- 22.4% -l tehti radikaalne prostatektoomia (eesnäärme kirurgiline eemaldamine kapsliga, vas deferensi otsakud ja seemnepõiekesed ning samaaegselt vaagna lümfisõlmede eemaldamine).
- 14.7% sai brahhüteraapia ( "kiiritusravi seestpoolt").
- 12.1% otsustas kasutada antiandrogeenset ravi /ravimid mis pärsivad meessoost tegevust hormoonid.
- Väljund:
- Ükski patsient ei surnud eesnäärmevähki kümne aasta jooksul
- Metastaasideta elulemus oli viie aasta jooksul 99.3% ja kümne aasta pärast 97.4%.
- Üldine elulemus oli 95 aasta pärast 5% ja 88 aasta pärast 10%.
- ProtecT (vähi ja ravi eesnäärme testimine) uuring: esimene suur randomiseeritud uuring eesnäärmevähiga patsientidel, mis tuvastati PSA sõeluuringu käigus, kus võrreldi radikaalset prostatektoomiat (eesnäärme kirurgiline eemaldamine kapsliga, vas deferensi klemmid ja seemnepõiekesed ning vaagna lümfisõlmede samaaegne eemaldamine) ja kiiritusravi (kiiritusravi) koos aktiivse jälgimisega (“aktiivne jälgimine”) saavutasid pärast kümneaastast vaatlusperioodi järgmised tulemused:
- Haigusvaba elulemuse (operatsioon ja kiiritusravi olid võrdselt tõhusad).
- Olulised kõrvaltoimete erinevused:
- Radikaalne prostatektoomia: suurim negatiivne mõju uriinipidavusele (võime hoida uriini) 6 kuu pärast ja kuigi see oli mõnevõrra paranenud, kusepidamatus püsis prostatektoomia rühmas halvem kui kiiritusravi rühm ja aktiivnejärelevalve rühm igal ajahetkel (p <0.001 iga mõõtmise kohta)
- Erektsioonifunktsioon: kõigil meestel vähenes algtasemelt 6 kuuni, ravirühmade vahel olid olulised erinevused (p <0.001). Alguses teatas 67% meestest, et erektsioon oli vahekorra jaoks piisavalt raske, kuid 6 kuu jooksul see määr langes aktiivse jälgimise rühmas 52%, kiiritusravi rühmas 22% ja prostatektoomia rühmas 12%.
- Soolefunktsioon ja sooleharjumused ei muutunud prostatektoomia rühmas ja aktiivse jälgimise rühmas, kuid olid kiiritusravi rühmas halvemad, eriti 6 kuu pärast.
- Teises uuringus osalesid patsiendid (2,500 meest) kolme aasta jooksul:
- Aktiivselt jälgitav (n = 429)
- Läbi radikaalse prostatektoomia (n = 1523):
- See oli seotud raskema kusepidamatusega kui väline kiiritusravi (kiiritus) või aktiivne jälgimine
- Seksuaalfunktsioon, mida hinnati EPIC-26 elukvaliteedi küsimustiku kontekstis, vähenes kolme aasta jooksul oluliselt rohkem kui pärast välist radiatsiooni
- Saadud väline radiatio (n = 598).
- „Eesnäärmevähi sekkumine versus vaatlusproov” (PIVOT): kohene radikaalne prostatektoomia versus ootamise ja vaatamise lähenemine; patsiendid, kellel on PSA sõeluuringus tuvastatud kasvajad ja kes olid varajases staadiumis (T1-T2NxM0 staadium); vaatlusperiood 19 aastat. Tulemused: suremuse vähenemine 5.5 protsendipunkti võrra; Eesnäärmevähki suremuse vähenemine 4.0 protsendipunkti võrra; kasu oli d'Amico sõnul kõige ilmsem keskmise riskiga: viivitamatu operatsiooni tulemusel vähenes kõigi põhjuste suremus 14.5 protsendipunkti võrra.
Lokaliseeritud kasvajad
Radikaalne prostatektoomia on kõigis riskirühmades kliiniliselt lokaliseeritud eesnäärmevähiga patsientide esmane ravivõimalus. Eesnäärmevähi ja madala riskiga (cT1c ja PSA <10 ja Gleason ≤ 6) patsientidel võib lümfadenektoomia ära jätta. Etapp T1a N0 M0 Selles kasvaja staadiumis on oluline oodata ja jälgida haiguse edasist kulgu esialgu kõige täpsemalt. Haiguse progresseerumise tõenäosus on 16 aastat 15%. Seetõttu otsustatakse individuaalselt, kas eesnääre on vajalik eemaldada. Etapp T1b - T2 N0 M0 Suuremate, elunditega piiratud kasvajate korral radikaalne prostatektoomia (eesnäärme kirurgiline eemaldamine kapsliga, vas deferensi otsatükid ja seemnepõiekesed ning vaagna samaaegne eemaldamine lümf sõlmed) peetakse standardseks primaarseks raviks. Mõnikord kasutatakse abistava (toetava) kiiritusravi või hormoonravi. Täiendavad märkused
- Lümfadenektoomia ei pruugi olla vajalik, kui risk on madal (cT1c ja PSA <10 ja Gleason ≤ 6).
- Androgeenide äravõtmine (keemiline kastreerimine), mis on lokaliseeritud eesnäärmevähi esmane ravi, mida tavaliselt kasutatakse vanematel patsientidel, on kaheldava kasuga. Ravi teadaolevatele riskidele ei vastanud eluea tõus.
- Hüpertermia (ülekuumenemine /soojaravi) üksi ei tohiks kasutada lokaliseeritud ravi esmases ravis eesnäärme kartsinoom.
- Prantsuse Uroloogia Selts on heaks kiitnud ravi kõrge intensiivsusega fokuseeritud ultraheli (HIFU) esmaseks raviks eesnäärme kartsinoom eakatel (> 70 aastat) patsientidel, kellel on lokaalselt piiratud eesnäärmekartsinoom (T1-T2, Gleasoni skoor ≤ 7, PSA ≤ 15 ng / ml) (alates 2009. aasta veebruarist). Lisateavet HIFU kohta leiate samanimelisest artiklist. S3 juhendi kohaselt on lokaliseeritud eesnäärmevähi HIFU-ravi eksperimentaalne protseduur.
- krüoteraapia (külm ravi) ei ole lokaliseeritud ravi esmane ravi piisav alternatiiv eesnäärme kartsinoom. Puuduvad uuringuandmed, mis õigustaksid selle protseduuri kasutamist lokaliseeritud PCa esmases ravis.
- Metaanalüüsis patsientidega, kelle PSA oli <10 ng / ml ja Gleasoni skoor ≤ 7 (3 pluss 4) (lokaliseeritud madala riskiga haigus), pärast fokaalset ravi annus 4 mg / kg kehakaalu kohta koos rakendatud valgusenergiaga 200 J / cm lainepikkusel 753 nm, ei olnud kasvajat 6 kuu jooksul bioptiliselt tuvastatav. 3. faasi uuringus lokaliseeritud madala riskiga eesnäärmega patsientidel fotosensitisaatori padeliporfiiniga vähi korral vähenes lokaalse retsidiivi esinemissagedus. Kollektiiv koosnes 413 lokaliseeritud eesnäärmekartsinoomiga (staadium T2a) ja soodsate histoloogiliste leidudega (Gleasoni skoor 3) patsiendist. See randomiseeriti kategooriasse „Aktiivne jälgimine” või kategooriasse fotodünaamiline teraapia fotosensibilisaatori padeliporfiiniga. Ergenbis: Ainult 58 patsiendil 206-st (28%) esines kasvaja progresseerumist fotodünaamiline teraapia. Aktiivse järelevalve all esines seda 120 patsiendil 207-l (58%). Kaks aastat pärast seda fotodünaamiline teraapiaOli 101 patsiendil (49%) negatiivne eesnäärme biopsia võrreldes 28 patsiendiga (14%) rühmas „Aktiivne jälgimine“.
- Nelja käega randomiseeritud kontrollitud uuringus PREFERE uuritakse praegu, millist neljast S3 juhendis mainitud protseduurist (radikaalne prostatektoomia, perkutaanne kiirgus / kiirgus, madalaannus-hind brahhüteraapia, aktiivne jälgimine) on sobivam lokaalselt piiratud eesnäärmevähi korral, mille kasvajarakkudes on madal või varajane pahaloomuline kasvaja.
- Radikaalse operatsiooni või radioteraapiaga patsientide (eesnäärmevähi uuring (PCOS)) patsientide võrdlus lokaliseeritud eesnäärmevähi korral näitab, et lühikese ja keskmise aja jooksul (pärast 2 ja 5 aastat kestnud jälgimist) on kiiritus põis ja seksuaalfunktsioon. Soolestiku kiireloomulisus oli aga sagedasem kiirgust saanud rühmas.
- Mehed, kellel on kõrge riskiga lokaliseeritud eesnäärmevähk (T 3. staadium või kõrgem, enne ravi PSA on üle 20 ng / dl või Glopesi skoor on 8–10 biopsia korral), ei ela pärast radikaalset prostatektoomiat kauem kui pärast välist kiiritust brahhüteraapia.
| Kaebused | Pärast 2 aastat | Pärast 5 aastat |
| Kusepidamatus | Pärast operatsiooni kuus korda sagedamini | viis korda sagedamini pärast OP-d |
| Erektiilne düsfunktsioon (ED) | Pärast operatsiooni kolm ja pool korda sagedamini | kaks korda sagedamini pärast OP-d |
| Tungige roojama | Pärast kiiritusravi kaks ja pool korda sagedamini | kaks korda sagedamini pärast radiatsiooni (kiiritusravi) |
15 aasta pärast olid mõlema rühma erinevused kõigi sümptomite puhul kadunud.
Lokaalselt arenenud kasvajad
Järgnevad soovitused põhinevad S3 juhistel:
- Radikaalne prostatektoomia on lokaalselt kaugelearenenud eesnäärmevähiga patsientide esmane ravivõimalus.
- Lokaalselt kaugelearenenud eesnäärmevähiga ja kavandatud lokaalse raviga patsiente tuleb teavitada nii radikaalse lümfadenektoomiaga radikaalse prostatektoomia eelistest kui ka puudustest (lümf sõlmede eemaldamine) ja vajadusel kiiritusravi koos täiendava ajaliselt piiratud hormoonablatiivse raviga (hormoonravi).
- Kõrge riskiprofiiliga eesnäärmekartsinoomiga patsiente, kes soovivad radikaalset prostatektoomiat, tuleks teavitada positiivsete resektsioonimarginaalide ja haiguse taastekke suurenenud riskist ning sellest tulenevatest sageli vajalikest täiendavatest meetmetest (nt hormoonablatiivne ravi, kiiritusravi ).
- Lokaalselt kaugelearenenud eesnäärmevähiga patsiendid, kes valivad kiiritusravi, peaksid lisaks perkutaansele kiiritusravile saama ka hormoonide ablatiivravi.
Etapp T3 N0 M0 Selle kasvaja staadiumi ravivõimalused hõlmavad radikaalset prostatektoomiat, adjuvantset kiiritusravi ja hormoonravi. Etapp T3 N1 M0 Kui lümfisõlmed on juba mõjutatud, viiakse läbi radikaalne prostatektoomia (eesnäärme kirurgiline eemaldamine kapsliga, vas deferensi ja seemnepõiekeste otsatükid ning vaagna lümfisõlmede samaaegne eemaldamine) ja hormoonravi. Mõnikord kasutatakse ainult hormoonravi. Vt ka allpool jaotisest “Lisamärkused”.
Metastaatilised hormoonitundlikud kasvajad
Etapp T4 N0-3 M0-1 Kui kasvaja on juba levinud külgnevatesse struktuuridesse, kasutatakse valitud ravina hormoonravi. Etapp T1-4 N1-3 M0-1 Hormoonravi võib kasutada kõigi kaasatud kasvajate korral lümf sõlmed, kas või mitte metastaasid on kohal. Täiendavad märkused
- Lokaalselt kaugelearenenud või metastaatilise eesnäärmevähiga patsientidel, lisades varakult keemiaravi koos dotsetakseel hormoon-ablatiivravile võib pikendada elulemust.
- Eesnäärmevähi arenenud konsensuskonverents (APCCC) St. Gallenis kaugelearenenud eesnäärmevähi ravi kohta [märgitud ümarsulgudes:% ekspertidest]:
- Kastreerimisega mitteseotud metastaatilised kasvajad:
- Mõiste „kastreerimisnaivne” tuleks asendada terminiga „hormoonitundlik” või „kastreerimistundlik”.
- PSA taseme langus (<4 ng / ml umbes 6 kuu pärast): pigem vahelduv kui pidev androgeenide puudus (71%).
- Kombineeritud ravi androgeenide täielikuks blokeerimiseks (umbes 50%):
- Kombineeritud ravi koos dotsetakseel kõrge kasvaja korral maht (umbes 50%).
- Pole vaja dotsetakseel väikese koguse haiguse korral (umbes 75%).
- Mittemetastaatilised kastreerimiskindlad kasvajad:
- M0 kasvaja diagnoos loetakse kinnitatuks, kui kompuutertomograafia (rindkere CT / rinnaorganid, kõhuõõne CT / kõhuõõne organid, vaagna CT / vaagnaelundid) ja luu stsintigraafia on negatiivsed (77%)
- PSA taseme tõustes kasutage ka androgeenmodulaatoreid (abirateroon, ensalutamiid), kuigi selle olukorra kasulikkuse (üldise elulemuse) kohta on selles olukorras vähe tõendeid (84%)
- Metastaatilise kastreerimise suhtes resistentsed kasvajad, esmavaliku ravi:
- Terved, asümptomaatilised või minimaalselt sümptomaatilised patsiendid: esmaabi abiraterooni või ensalutamiid enamikul patsientidest (88%).
- Keemiaravi nendel patsientidel valitud vähemuses (umbes 50%):
- Sipuleucel-T selles olukorras (56%).
- Sümptomaatilistel patsientidel, kellel pole siseelundite metastaase (tütarkasvajad soolestikus):
- Ravi raadium-223 vähemuses (umbes 66%).
- Keemiaravi (tavaliselt taksaanipõhine) esimese valiku valikuna (91%); soovitatav enamusele sümptomaatilistest patsientidest (41%)
- Metastaatilise kastreerimise suhtes resistentsed kasvajad, teise rea ravi:
- Pärast esimese valiku dotsetakseeli teraapiat: ravi kabasitakseel (umbes 66%), kuid ainult valitud patsientidel (57%).
- Pärast esmavaliku ravi abiraterooni või entzalutamiidiga ei ole teise rea ravi mõlemal neist ravimitest, kui esmane resistentsus ravile (PSA langus puudub, radioloogiline ja kliiniline paranemine puudub) (53%)
- Kui patsiendid reageerivad esialgu esmavaliku ravile abiraterooniga või ensalutamiid ja siis toimub progresseerumine (“haiguse progresseerumine”), vaid 23% ekspertidest välistas kummagi toimeaine edasise kasutamise.
- Kastreerimisega mitteseotud metastaatilised kasvajad:
