Epilepsia: ravimiteraapia

Terapeutiline sihtmärk

Epilepsiahoogude ennetamine või krampide arvu vähendamine.

Ravi soovitused

  • Epilepsiavastased ravimid võib täiskasvanutele pärast esimest krampi välja kirjutada, eriti kui riskitegurid nagu EEG kõrvalekalded, a aju kahjustus (aju muutus) ja muud pildistamisel esinevad kõrvalekalded. Seda protseduuri tuleks patsiendiga arutada.
    • Ägedad sümptomaatilised krambid: paar päeva (süsteemsetel põhjustel nagu hüponatreemia /naatrium puudus) või paariks nädalaks (põhjusliku ägeda aju haigus).
    • Esilekutsumata krambid ja epilepsiad: ravi alustamine kohe pärast seda, kui on oodata asjakohaselt suurenenud kordumise (haiguse kordumise) riski (tõendid epilepsia tüüpi potentsiaalide kohta EEG-s või tõendid võimaliku epileptogeense kahjustuse kohta MRI-s)

    Noorematele patsientidele on kasulik ka kohene krambivastane ravim ravi kui pärast esimest krampi on nende kordumise oht väike.

  • Sõltuvalt olemasolevast epilepsia vormist võib kasutada järgmisi epilepsiavastaseid ravimeid (pange tähele rasestumisvastase kaitse võimalikku vähenemist naistel (vt allolevat tabelit); märkus lisaks:
  • GTKA jaoks (üldistatud toonik-klooniline krambihoog; tase 1) ja SGTKA (staatuselt üldine toonilis-klooniline krambihoog; tasemed 1–4), järk-järgult ravi on antud (vt allpool).
  • Epileedi olek:
    • Täiskasvanud: esmavaliku bensodiasepiinravi (I faas; teiste faaside kohta vt allpool) Märkus: Kui bensodiasepiinid manustatakse 10 minuti jooksul pärast epilepsia staatust, võib suremust (suremust) oluliselt vähendada (> 10 min 11 korda suurem suremuse risk). Kui epilepsia seisundit ei suudetud bensodiasepiiniga intravenoosse ravi abil murda, paranesid patsiendid oma elust ähvardav kriis võrdse sageduse ja kiirusega, kui seda antakse levetiratsetaam, fosfenütoiin või valproaat.
    • Lapsed: midasolaam nina või põsk; alternatiiv: diasepaami rektaalne (I faas; teiste faaside kohta vt allpool).
  • Järgige järgmisi juhiseid (vt allpool):
  • Hoiatus. Ligikaudu 50% kõigist kroonilist epilepsiavastast ravi saavatest naistepilepsiapatsientidest kannatavad epilepsiavastaste ravimitega seotud osteopaatia (luuhaigus) all!
  • Vt ka jaotist “Edasine ravi”.

Muud märkused

  • Bensodiasepiinide (nt midasolaam) im saab kasutada epilepsiahoogude katkestamiseks kiiremini kui intravenoosne süstimine: põhjus on ilmselt selles, et arestival patsiendil võtab iv-i juurdepääsu tuvastamine kaua aega.
  • * Topiramaat: Topiramaat on peaaegu 3 korda efektiivsem kui platseebo kui seda kasutatakse koos teiste ravimitega, et vähendada krampide arvu ravimiresistentses fookuses epilepsia.
  • Tsenobamaat saavutas krambivabaduse umbes ühel patsiendil 1-st raskesti ravitavate fokaalsete krampidega. Toimimisviis: Naatrium kanalite blokeerija ja mõjutab ka presünaptilist GABA vabanemist, suurendades seeläbi selle nõrgestavat toimet neurotransmitter. USA toit ja ravimid haldus kiitis selle epilepsiavastase ravimi heaks 2019. aastal.

Tavaliselt kasutatava kinnituse olek epilepsiavastased ravimid täiskasvanutel (valik) * (vastavalt [praegusele peadirektoraadi suunistele]).

Aktiivne koostisosa Fokaalne epilepsia Üldine epilepsia Maksimaalne päevane annus * *
Monoteraapia (MT) Täiendav ravi (ZT) Monoteraapia (MT) Täiendav ravi (ZT)
Brivaratsetaam ei jah ei ei 200 mg
Karbamasepiini Jah jah ei ei 1,600 mg
Eslikarbasepiinatsetaat Jah jah ei ei 1,600 mg MT / 1,200 mg ZT
Etosuksimiid * * * ei ei jah jah 2,000 mg
Gabapentiinvesinikkloriid jah jah ei ei 3,600 mg
Lakosamiid jah jah ei ei 600 mg MT / 400 mg ZT
Lamotrigiinil Jah jah jah jah 600 mg
Levetiratsetaam jah jah ei jah 3,000 mg
Okskarbasepiin Jah jah ei ei 2,400 mg
Perampaneel ei jah ei jah 12 mg
Topiramaat Jah jah jah jah 400 mg
Valproaat Jah jah jah jah 2,000 mg
Zonisamiid Jah jah ei ei 500 mg

* Põhjalikuma loetelu leiate praeguse DGN-i juhendi tabelist 5: * * Maksimaalne soovitatav päevas annus, mida üksikjuhtudel võib ületada. * * * Aine on heaks kiidetud ainult puudumiste raviks. KOOS! Võttes valproehape ajal rasedus kahjustab pikas perspektiivis lapse intelligentsust. Fokaalsete ja üldiste toonilis-klooniliste krampide lisateraapiana võib kasutada järgmisi uusi aineid (vt allpool jaotist "Uued ained"):

  • Eslikarbasepiinatsetaat
  • Everolism krampide korral tuberkuloosskleroosis (TSC).
  • Lakosamiid monoteraapiaks fokaalsete krampide korral.
  • Retigabiin

Järgmisi uusi aineid võib kasutada täiendava ravina fokaalsete krampide korral koos üldistusega ja ilma (vt allpool jaotist "Uued ained"):

  • Perampaneel

Täiskasvanute episoodiliste migreenihoogude ennetavaks raviks võib kasutada järgmisi ravimeid:

  • Topiramaat *
  • Valproaat (vt allpool hoiatust: punane käsikiri).

* Topiramaat: Topiramaat on peaaegu 3 korda efektiivsem kui platseebo kui seda kasutatakse koos teiste ravimitega, et vähendada krampide arvu ravimresistentse fokaalse epilepsia korral.

Agendid (peamine näidustus) GTKA-s (üldine toonilis-klooniline krambihoog; 1. tase) ja SGTKA-s (staatuselt üldine toonilis-klooniline krambihoog; tasemed 1–4)

Tase Agendid
1: Krambid ja ravi alustamise staatus. Lorazepam
Kestus: 5-30 min

Võimalik paralleelne 2. astme ainetega „laadimine“:

  • Kui põhjust ei kõrvaldata ja / või
  • Kui tuleb püsiv krambivastane ravim välja töötada
 Diazepam
Klonasepaam
Midasolaam Kliiniliste krampide kontroll toimub 76% juhtudest; see juhtub keskmiselt 41 minuti pärast
2: bensodiasepiin-tulekindel. Phenytoin Märkus: maksimaalne krambivastane toime avaldub alles 20–30 minuti pärast (infusioonikiiruse piiramise tõttu).
Kestus: 40 min

  • Krambihoogude kontrolli puudumisel 1. astme või
  • Paralleelselt püsiva krambivastase ravi kehtestamisega.
 Valproaat Koobas. Patsiendid, kes soovivad saada lapsi ja rasedaid naisi (vt allpool: Märkused teemal „Plaanis olevad naised rasedus/ kui rasedus on aset leidnud ”).
Lakosamiid Ametlikult pole heaks kiidetud epileptilise staatuse raviks
Levetiratsetaam
Fenobarbitaal
3: tulekindel seisund Midasolaam Märkus: pärast pikaajalist ravi on võõrutamisprobleemidega (võõrutamise) suur akumuleerumise määr.
Kestus: + 60 min: intubatsioon Propofool
Tiopental
4: ülitulekindel staatus - lõpliku suhte alternatiivid. Etomidaat
Kloraalne hüdraat
Ketamiini
Lidokaiin
Isofluraan 1%
Immuunmodulatsioon
Ketogeenne infusioon (rasv)
Püridoksiin (vitamiin B6)
Hüpotermia
CSF-õhuvahetus
  • Fokaalse krambihoogude või puudumise korral on protseduur sama.
  • Tulekindla epileptilise seisundi (RES) korral barbituraadid kasutatakse tavaliselt aastal midasolaam läbikukkumine; 23 tundi pärast seda saavutati keskmiselt “purske summutamise” muster (märkus: purske aju aktiivsus väheneb peaaegu kuni ajusurm (ioselektrilise kõvera progressioon)); efektiivsus oli 65%. Seejärel inhaleeritavad anesteetikumid, ketamiinja hüpotermia (hüpotermia).
  • RSE suremus (suremus) lastel on kuni 30%. Umbes 50% -l ellujäänutest on neuroloogiline defitsiit.

Muud märkused

  • 2015. aastal avaldas Euroopa Ravimiamet (EMA) selle kohta positiivse arvamuse brivaratsetaam (BRV) lisaravina 16-aastastele ja vanematele patsientidele, kellel on kontrollimatud fokaalsed krambid. Metoodilistel kaalutlustel asutas XNUMX. Aasta kvaliteedi ja tõhususe instituut Tervis Care (IQWiG) ei näe tõendeid täiendava kasu kohta epilepsiaravimile brivaratsetaam (Briviact).
  • Metaanalüüs teemal brivaratsetaam näitas suhtelist riski 1.75 50% -lise krambihoogude vähendamise või krampide vabaduse korral, mis oli oluliselt parem kui platseebo rühm (4.74)

Tõendid epilepsiavastaste ravimite mõju kohta viljastumisele (ovulatsiooni inhibiitorid; hormoone sisaldavad rasestumisvastased vahendid)

Rasestumisvastaste vahendite kaitse vähenemine Rasestumisvastaste vahendite võimalik vähendamine Ei mõjuta rasestumisvastaseid vahendeid (vastavalt uuringutele ja professionaalsele teabele)
Karbamasepiini Lamotrigiinil Etosuksimiid
Okskarbasepiin Topiramaat (400 mg / päevas kombinatsioonis valproaadiga) Gabapentiinvesinikkloriid
Fenobarbitaal Lakosamiid
Phenytoin Levetiratsetaam (<1,000 mg / päevas)
Primidoon Pregabaliini
Perampaneel Topiramaat (<200 mg)
Eslikarbasepiinatsetaat Zonisamiid
Lakosamiid

Juhised planeeritud rasedusega naistele / kui rasedus on aset leidnud

  • Fertiilses eas naistel tuleb vältida valproaadi alustamist (teratogeensuse / väärarengute riski tõttu)
  • Punase käe kiri (AkdÄ Drug Safety Mail | 38-2014) valproaadil: annus-sõltuv vastsündinute anomaaliate risk; suur risk tõsiste arenguhäirete (kuni 30–40% juhtudest) ja / või kaasasündinud väärarengute (umbes 10% juhtudest). Valproaati tuleb määrata ainult tüdrukutele, naissoost noorukitele, fertiilses eas naistele või rasedatele kui muud ravimid ei ole tõhusad ega ole talutavad.
  • Arstidel ja apteekritel soovitatakse valproaadi väljakirjutamise või väljastamise korral anda patsiendikaart igale fertiilses eas naispatsiendile ja selgitada selle sisu (AkdÄ Drug Safety Mail | 23-2017).
  • Punakäeline kiri (AkdÄ Drug Safety Mail): vastunäidustused, hoiatused ja meetmed valproaadiga kokkupuute vältimiseks raseduse ajal:
    • Fertiilses eas tüdrukutel ja naistel tuleb valproaati kasutada ainult siis, kui muud ravimeetodid ei ole efektiivsed või kui neid ei taluta.
    • Valproaat on fertiilses eas naistel vastunäidustatud, välja arvatud juhul, kui järgitakse raseduse ennetamise programmi.
    • Valproaat on raseduse ajal epilepsia korral vastunäidustatud, kui sobivaid alternatiive pole saadaval.
    • Valproaat on raseduse ajal vastunäidustatud bipolaarse häire ja migreen profülaktika.
  • Enne planeeritud rasedust: võtke 1-5 mg foolhape; vältige epilepsiavastaseid ravimite kombinatsioone; mis tahes epilepsiaravimit tuleb manustada madalaimal efektiivsel kujul annus; võimaluse korral vältige esialgset kokkupuudet valproaadiga (ekspositsioon lootele näitab annusest sõltuvat seost kognitiivsete defitsiitidega; vt ka ülaltoodud punase käe kiri).
  • Kui rasedus on aset leidnud: enam suuri ravimeid ei muudeta; 1-5 mg foolhapet 1. trimestril (kolmas trimester); vajadusel proovige vähendada monoteraapiat madalaima efektiivse annusega
  • Retigabiini ei tohi kasutada fertiilses eas naistel.
  • Uuringu kohaselt on epilepsia all kannatavatel naistel rasedatel sagedamini tüsistusi. Samuti suurenes oluliselt sünnitustoa suremuse (surma) risk: 80 ema surma 100,000 6 raseduse kohta (tavaline kollektiiv: 100,000 XNUMX XNUMX kohta).
  • Epilepsiaga naistel oli suurenenud risk spontaanseks abort, sünnitusjärgsed ja sünnitusjärgsed verejooksu tüsistused ning hüpertensiivsed kriisid võrreldes epilepsiata naistega.
  • Võtmine valproehape raseduse ajal kahjustab lapse intelligentsust pikas perspektiivis.

Raske refraktaarse epilepsiaga lapsed

Toidulisandid (toidulisandid; elutähtsad ained)

Epilepsiavastane aine ravimid mida kasutatakse viima suurenenud nõudlusele paljude elutähtsate ainete järele. Epilepsiavastane ravimid indutseerida tsütokroom P450 sisaldavaid mono-oksügenaase maks, mis kiirendavad organismi lagunemist ja ainevahetust D-vitamiini. Selle tulemusena väheneb seerumi 25- (OH) - ja 1,25- (OH) 2-D-vitamiini tasemed. Pikaajalisel allaneelamisel on tulemuseks D-vitamiini puudus. Pikaajaline tarbimine viib veelgi biotiin, A-vitamiini, vitamiin B6, vitamiini B12. Mitme epilepsiavastase ravimi pikaajaline kasutamine viib.

  • Madal kaltsiumisisaldus veres
  • Madalad L-karnitiini väärtused veres
  • Madal foolhappe sisaldus veres (vastuolulised uuringuolukorrad: mõnikord võib foolhappe tarbimine näidata positiivset mõju ja mõnikord ei olnud sellel mingit mõju)

Näiteks viib lamotrigiin osteokaliini taseme vähenemiseni plasmas, mille tulemuseks on

Järeldus: D-vitamiini (400 RÜ) võtmine, kaltsium (500 mg) ja K-vitamiin on soovitatav.

Sobivad toidulisandid peaksid sisaldama järgmisi olulisi aineid:

Märkus: loetletud elutähtsad ained ei asenda ravimiteraapiat. Toidulisandid on mõeldud täiendamine Üldine dieet konkreetses elusituatsioonis.