Kusepõie vähk: ravimiteraapia

Ravi soovitused

  • Sõltuvalt prognostilistest kriteeriumidest adjuvant ravi pealiskaudseks (pealiskaudseks) põis kartsinoomid on näidustatud pärast transuretraalset resektsiooni (TUR); see on jaotamatu hästi diferentseeritud mitteinvasiivsete primaarsete kasvajate korral. Tsütostaatilised ained (tsisplatiin, doksorubitsiin, mitomütsiin C, epirubitsiin) ja immunomodulaator BCG (Bacillus Calmette-Guérin) on saadaval. Kuigi madala progresseerumisriskiga patsientidel keemiaravi või immunoteraapiat peetakse samaväärseks kõrge progresseerumisriskiga patsientidel (G 3 kasvajad, korduvad kasvajad) intravesikaalselt ( põis“) On eelistatud ravi BCG-ga. Metaanalüüs suutis näidata kordumise riski vähenemist interintentsionaalse varajase instillatsiooni abil 8d. h. esimese 24 tunni jooksul pärast kasvaja endouroloogilist resektsiooni) peaaegu 40%.
  • Mitte-lihaste invasiivne põievähk (NMIBC):
    • Kuseteede uroteliaalse kartsinoomi korral põis madala riskiastmega staadiumis enam adjuvanti ei ole keemiaravi instillatsioon tuleb läbi viia pärast TUR-i ja varajast tilgutamist [S3 juhend].
    • Keskmise või kõrge riskiga juhtudel tilgutamine ravi koos mitomütsiin C või BCG (vt allpool) on pärast resektsiooni mõistlik.
    • Kordumise korral pärast BCG-d ravi, on vajalik tsüstektoomia.
  • Lihase-invasiivne põiekartsinoom:
    • Raviteraapia standardoperatsioon on radikaalne tsüstektoomia
    • Neoadjuvant keemiaravi (NACT; st enne kirurgilist ravi; 3-4 tsüklit tsisplatiin- mis sisaldab kombineeritud kemoteraapiat): võib parandada lihaseinvasiivsete patsientide elulemust põievähk (≥ T2) pärast tsüstektoomiat. Neoadjuvant tsisplatiin- sisaldavad kemoteraapiat (tsütostaatiliste ainete kasutamine kasvaja vähendamiseks mass enne kirurgilist sekkumist) soovitab Euroopa Uroloogia Assotsiatsioon (EAU) mittemetastaaside korral põievähk. See lähenemisviis tagab soliidsuse ainult 6% kuni 8% võrreldes tsüstektoomiaga.
  • Kui varajane tsüstektoomia ei ole näidustatud kusepõie kõrge riskiga uroteliaalse kartsinoomiga patsientidel, tuleb läbi viia BCG instillatsioonravi. Pärast induktsioonifaasi täieliku remissiooni korral tuleb hooldusravi teha ka vähemalt 1 kuni maksimaalselt 3 aasta jooksul [S3 juhend].
  • In-situ kartsinoomis (Tis) on näidustatud intravesikaalne ravi BCG-ga pärast TUR-i (BCG-ravi vastavalt induktsiooni- ja säilitusrežiimile [S3 suunis]) ... Täielik remissioon 5 aasta jooksul saavutatakse umbes 70% -l patsientidest. Kui see ravi ebaõnnestub, on näidustatud radikaalne tsüstektoomia.
  • Mitte-lihas-invasiivsel põievähk (NMIBC) madala diferentseerumisastmega ("kõrge hinne"), on intravesikaalne BCG-ravi kuld põie säilitava ravi standard või sammas. Seda tuleks kasutada säilitusravina vähemalt ühe aasta jooksul.
    • Kõrge riskiga tähtkuju korral on tõestatud ja ohutu protseduur tsüstektoomia kõrge põiekartsinoomi korral - isegi ilma lihaste invasiooni tõestamiseta (lihasesse sissekasvamine).
    • Vanematel NMIBC-ga patsientidel on suurem kordumise ja progresseerumise oht. Seetõttu tuleb neid ravida ja jälgida sama hoolikalt kui nooremaid patsiente.
  • BCG-ravi tuleb läbi viia vastavalt järgmisele režiimile [S3 juhend]:
    • Induktsioonitsükkel 6 BCG instillatsiooniga nädalaste intervallidega.
    • Säilitusravi 3 BCG instillatsiooniga iga nädalaste intervallidega 3, 6 ja 12 kuud pärast induktsioonitsükli algust
    • Kõrge riskiga tuumorite korral tehakse veel 3 BCG instillatsiooni nädalaste intervallidega iga 18, 24, 30 ja 36 kuu järel pärast induktsioonitsükli algust pärast kasu ja riskide või kõrvaltoimete kaalumist.
  • PT1 G 3 kasvajatega patsiendid on eriline riskirühm, sest kasvaja muutub sageli progresseeruvaks (progresseeruvaks). Siin on pärast täielikku TUR-i õigustatud elundite säilitamise ravi, kasutades intravesikaalset BCG instillatsiooni profülaktikat; pT1G3 kordumise (haiguse kordumise) korral 3-6 kuu jooksul on näidustatud radikaalne tsüstektoomia.
  • Kusepõie metastaatiline kartsinoom:
    • Ainult keemiaravi (mis sisaldab tsisplatiini) on näidustatud ainult kaugete juuresolekul metastaasid.
      • "Esmavaliku keemiaravi korral tuleb restaging teha iga 2-3 tsükli järel (3-4-nädalased tsüklid)" [S3 juhend].
      • Esmavalikravi: tsisplatiini sisaldav kombineeritud kemoteraapia, mis koosneb metotreksaat, vinblastiin, adriamütsiin ja tsisplatiin (MVAC) või gemtsitabiin ja tsisplatiin (GC).
        • “Tsisplatiiniga sobivad patsiendid”: kombineeritud ravi gemtsitabiin pluss tsisplatiin (GC).
        • “Tsisplatiini mittesobivad patsiendid” (WHO või ECOG jõudluse seisund (ECOG-PS) 2 või üle selle või Karnofsky PS 70% või alla selle; üldine tervis; neerufunktsiooni kahjustus (glomerulaarfiltratsiooni kiirus ≤ 60 ml / min); audiomeetriline kuulmiskaotus hinne ≥ 2 CTCAE („Kõrvaltoimete ühised terminoloogiakriteeriumid“); perifeersete neuropaatiate raskusaste ≥ 2 CTCAE; ja süda ebaõnnestumine NYHA (“New York Heart Association”) klass> 3): iga mainitud parameetrit peetakse välistamiskriteeriumiks.
          • Glomerulaarfiltratsiooni kiirust vahemikus 40–60 ml / min - soovitus - saab ravida „tsisplatiiniga jagatud annustena.

          Metastaatilise uroteliaalse kartsinoomiga tsisplatiiniga mitteseotud patsientidel ei ole praeguses juhendis 2.0 veel määratletud: Ravi puhul on kontrollpunkti inhibiitorid atesolisumab or pembrolizumab on soovitatav tõestatud kõrge PD-L1 (“programmeeritud rakusurma ligand 1”) ekspressiooni juuresolekul (vt allpool PD-1 immuunkontrolli punkti inhibiitorid).

          • Nende ravi jaoks on vaja muid eeldusi:
      • Teise rea teraapia
        • Pärast eelnevat plaatinat sisaldavat ravi võib kasutada immuunsuse kontrollpunkti inhibiitorit, kellel on kõrgem soovitus pembrolizumab kui eest atesolisumab or nivolumab.
        • Kui immuunsuse kontrollpunkti inhibiitorid on vastunäidustatud, tuleb kasutada vinfluniini.
    • PD-1 immuunsuse kontrollpunkti inhibiitorid:
      • Pembrolizumab (PD-1 (programmeeritud rakusurma 1 valk) inhibiitor) monoteraapiana lokaalselt kaugelearenenud või metastaatilise uroteeli Ca-ga täiskasvanutel pärast eelnevat plaatinapõhist ravi ja täiskasvanutel, kes ei ole tsisplatiinipõhise ravi jaoks kõlblikud. Teises reas on tõendid pembrolizumabi olulise lisakasu kohta (IQWiG, 2017).
      • Atezolizumab (PD-1 (programmeeritud rakusurma 1 valk) inhibiitor) monoteraapiana lokaalselt kaugelearenenud või metastaatilise uroteliaalse kartsinoomi raviks. monoteraapia võrreldes plaatinapõhise kemoteraapiaga patsientidel, kelle kasvajatel on madal PD-L1 (programmeeritud surmaligand 1) ekspressioon (<5% immuunrakkudest, mis värvuvad positiivselt PD-L1 suhtes):
        • Seetõttu on atesolizumabi näidustus uroteliaalse kartsinoomi esmavaliku raviks tsisplatiiniga ravimiseks sobimatutel patsientidel piiratud: seda võib nüüd kasutada esimese rea raviks ainult juhul, kui patsiendil on kõrge PD-L1 ekspressioon (≥ 5%).
        • Atesolizumabi kasutamine pärast eelnevat keemiaravi jääb muutumatuks.
      • Nivolumab - heaks kiidetud Saksamaal kaherealiseks raviks pärast plaatina sisaldavat eeltöötlust ilma biomarkerit arvestamata.
  • Vt ka jaotist “Edasine ravi”.

Muud märkused

  • BCG-teraapia: „Kõrvaltoimena (sagedus kuni 1%) võib esineda levinud BCG-nakkus (levitamine; lad. Disseminare„ külvamiseks “), mis võib olla varjatud ja aastate pärast uuesti ägeneda. Kui ägenemine toimub eriti granulomatoosse pneumoniidi korral (ühine mõiste mis tahes vormis kopsupõletik (kopsupõletik), mis ei mõjuta alveoole (alveoole), vaid interstitsiumi või rakkudevahelist ruumi), mädanik (kapseldatud kogumik mäda), nakatunud aneurüsm (anuma seinte patoloogilised (patoloogilised) punnid), nakatunud implantaadid või pookoksad ning ümbritseva koe nakatumine. "
  • Ülemiste kuseteede madala astme uroteliaalne kartsinoom (maksimaalne läbimõõt 5-15 mm): UGN-101, mis koosneb mitomütsiin ja steriilne hüdrogeel ja paigaldatud neeruvaagna 59% juhtudest näitas täielikku ravivastust 3 kuud pärast ravi alustamist. Tavalised kõrvaltoimed olid: kusiti stenoos (kusejuha obstruktsioon; 44%), kuseteede infektsioonid (32%), hematuria (veri uriinis; 31%), külgvalu (30%) ja iiveldus (24%); surma ei olnud. Piirang: kontrollgruppi pole!
  • Lõualuu osteonekroosi ennetamiseks enne bisfosfonaatide või denosumabi manustamist [S3 juhend]
    • Hambaarsti läbivaatus ja vajadusel ka hammaste taastusravi
    • Juhised ja motivatsioon patsiendi eriti ettevaatlik suuhügieen aset leidma.
  • Madal lihaste invasiivse põiekartsinoomi (NMIBC) korral, mille diferentseerumisaste on madal ("kõrge hinne"), on pärast intravesikaalset BCG-ravi oodata kordumist umbes 50% -l juhtudest. Sellistel juhtudel on praegu näidustatud radikaalne tsüstektoomia (RC). Ühes uuringus tehti sellistel juhtudel täiendav konservatiivse teraapia katse intravesikaalse päästeteraapia vormis (IVT / ”päästeteraapia”). See protseduur ei mõjutanud negatiivselt histopatoloogilisi tulemusi ega 5-aastast elulemust. Võrreldes RC rühmaga suutsid IVT patsiendid kusepõie säilitada 1.7 aastat kauem. Patsiendid, kelle kasvaja oli arenenud cT1 staadiumisse või kellel oli lümfisüsteemi haaratus, tuleks nendest protseduuridest välja jätta - need patsiendid peaksid viivitamatult läbima radikaalse tsüstektoomia. Uuringut tuleb tõlgendada ettevaatusega, kuna see on retrospektiivne uuring.
  • Adjuvantne kemoteraapia pärast tsüstektoomiat: Ühes uuringus hinnati üldist elulemust (OS), kasutades kalduvusanalüüse, st patsientide rühmad sobitati kõigi parameetrite järgi. See näitas, et 5-aastase elulemuse osakaal oli 37.0 versus 29.1% (riskisuhe 0.70; p <0.001; see seos oli adjuvandi kemoteraapia ja parema elulemuse vahel kõigis alarühmades ühtlane.
  • Kaugelearenenud uroteliaalne kartsinoom: esmavaliku adjuvantravi PD-L1 inhibiitoriga, kombineerituna tavalise kemoteraapiaga, võib pikendada progressioonivaba elulemust umbes kahe kuu võrra ja üldist elulemust ligi kahe ja poole kuu võrra. Piirang: üldise elulemuse kohta pole veel lõplikke tulemusi.
  • Lokaalselt arenenud või metastaatiline põis vähk: säilitusravi koos avelumab pärast esimese rea kemoteraapiat, kui haigus püsib stabiilsena vähemalt neli nädalat pärast tsütostaatiliste ainete kasutamise lõpetamist: järelkontroll oli mediaan 19.6 avelumab + BSC ja ainult BSC-ga 19.2 kuud. Osalejad elasid koos mediaaniga 21.4 kuud avelumab ravi ja mediaan 14.3 kuud võrdlusrühmas, üldise elulemuse erinevus 7.1 kuud.
    • Säilitusravi avemulabiga pikendas elulemust lokaalselt kaugelearenenud või metastaatilise uroteliaalse kartsinoomiga patsientide III faasi uuringus, kusjuures ühe aasta elulemus suurenes 1% -lt 58.4% -ni.