Kopsuvähk (bronhide kartsinoom): ravimiteraapia

Terapeutilised sihtmärgid

• Prognoosi paranemine
• Kasvaja kasvu aeglustumine
• Palliatiivne (elukvaliteedi säilitamine)

Ravi soovitused

Sõltuvalt histoloogilistest (“peenkoe”) leidudest võib sellele läheneda erinevalt keemiaravi bronhide kartsinoom. Annuseid ei ole tsütostaatilised ravimid (rakkude kasvu või rakkude jagunemist pidurdavad ained) on toodud allpool, kuna ravi raviskeeme muudetakse pidevalt. Väikerakk-kopsuvähk (SCLC) (13-15%)

• Piiratud haiguse (LD) korral on adjuvantne polühhemoteraapia (ravi mis järgneb kasvaja kirurgilisele resektsioonile) koos tsisplatiin/etoposiid lisaks resektsioonile (kasvaja kirurgiline eemaldamine) ja rindkere kiiritusravi (TRT) / piirdub ipsilateraalse hemithoraxiga (rindkere /rind pool kahjustatud poolel) ja selle piirkondlik lümf sõlmed. Järgneb profülaktiline kogu-aju kiiritamine (PCI; profülaktiline kraniaalne kiiritamine) ravivate (ravivate) eesmärkidega (umbes 15-20% juhtudest).
  • Tänaseks: standard keemiaravi: kombinatsioon ravi plaatina derivaadi plussiga etoposiid (4-6 tsüklit) ravivastuse määraga 60-80%.
  • 2019. aasta sügis: immunokeemiline ravi: plaatina derivaatide kombinatsioon / etoposiid kontrollpunkti inhibiitoriga (atesoliumab) esmatasandi ravis; kliiniliste uuringute käigus hinnatakse praegu täiendavaid immunoteraapia võimalusi.
• Väljaandes "Ulatuslik haigus" (ED), polükemoteraapia koos tsisplatiinetoposiid või adriamütsiin või epirubitsiin/tsüklofosfamiid/ vinkristiin (ACO või EpiCO) [4 keemiaravi tsüklid]; rindkere kiiritusravi (TRT) ja PCI (vt allpool kiiritusravi); palliatiivne eesmärk (elukvaliteedi säilitamine).

Mitteväike lahter kops vähk (NSCLC) * (10-15%).

• Kuni IIb staadiumi adjuvant / neoadjuvant (haldamine of ravimid enne ravi) kemoteraapia (NACT; praegu katsetatakse katsetes) ja resektsioon.
• III astme kemoteraapia ja kiiritusravi korral vajadusel neoadjuvant; vajadusel operatsioon; kordumise korral palliatiivne bevatsisumab (monoklonaalne antikeha, mis seondub VEGF-iga ja takistab seondumist VEGF-i pinna retseptoriga), EGFR inhibiitorid, dotsetakseel, permetrexed
  • IgG1 antikeha netsitumumab on saadaval esmavaliku raviks kaugelearenenud lamerakk-mitteväikerakkudes kops vähk (NSCLC). Manustatakse lisaks gemtsitabiin/tsisplatiin, pikendab antikeha üldist üldist elulemust 10-lt 11.7 kuuni.
  • PACIFIC-uuring: konsolideeriv haldamine PD-L1 inhibiitorit durvalumab mitterakulises III staadiumis kops vähk vähendas suremuse riski isegi 41% võrra patsientidel, kelle kasvaja PD-L1 ekspressioon oli ≥ 1%.
• IV etapis ravistrateegia joondamine molekulaarsete sihtmärkidega:
  • Aktiveeriva EGFR-i mutatsiooni esinemisel ECOG-staatusega 0–2 patsientidel → esmavaliku ravi EGFR-i türosiinikinaasi inhibiitoriga (TKI; nt afatiniib, erlotiniib või gefitiniib)) [esinevad ligikaudu 10% -l mitte- - lamerakk-kartsinoom]
  • ALK sulandumise juuresolekul geen (ALK = anaplastiline lümfoom kinaas; püsivalt aktiveerunud 3–5% mitteväikerakkudega patsientidest kopsuvähk (NSCLC)) → esimese rea ravi koos krisotiniib, tseritiniibja alektiniib ALK-test positiivne + progresseerumine (haiguse progresseerumine) pärast tavapärast plaatinapõhist kemoteraapiat → krisotiniib kui esimese rea ravina ei ole kasutatud ühtegi ALK inhibiitorit. Kui ravi koos krisotiniib ebaõnnestub, tuleks ALK-positiivsete NSCLC-ga patsientidele pakkuda teise põlvkonna ALK inhibiitorit.

* NSCLC-d tuleb regulaarselt testida EGFR-i suhtes geen mutatsiooni, sest positiivse tulemuse korral võib ravi türosiinkinaasi inhibiitoriga (TKi, nt afatiniib, erlotiniibvõi gefitiniib) on esimese rea ravina efektiivsem kui tavaline esimese rea kemoteraapia. Varem või hiljem tekib resistentsus EGFR inhibiitorite suhtes, mille põhjuseks on sageli nn väravavahi mutatsioon T790M. Selles seades osimertiniib (kinaasi inhibiitor) võimaldab esimest korda suunatud ravi. Randomiseeritud uuring näitas seda osimertiniib ravi pikendab elulemust kaugelearenenud mitteväikerakkudega patsientidel kopsuvähk (NSCLC) esmavaliku ravis võrreldes kahe vanema türosiiniga kinaasi inhibiitorid. Kõige tavalisemad on EGFR mutatsioonid (15-20%), KRAS mutatsioonid (25-30%) ja ALK mutatsioonid (5-10%). Haiguse progresseerumise või kordumise korral:

• Korrake kemoteraapiat (teise rea ravi) dotsetakseel, pemetrekseed (mitte-lameepiteeliga patsientidel kopsuvähk) või EGFR türosiinikinaasi inhibiitor erlotiniib.
• Kasvajate puhul, milles ekspresseeritakse türosiinikinaasi ALK (anaplastilise lümfoomi kinaas) (umbes 5% NSCLC-ga patsientidest), saab selle blokeerida konkreetse inhibiitoriga:
  • Kaugelearenenud anaplastilistel patsientidel lümfoom kinaas (ALK) -positiivne mitteväikerakk-kopsuvähk (NSCLC), keda on eelnevalt ravitud krisotiniibiga, tseritiniib (750 mg / päevas) võib kasutada. Ceritiniib on türosiini kinaasi inhibiitor. Pange tähele tootja hoiatusi: rasked, mõnikord surmaga lõppenud juhud süda turustamisjärgselt on teatatud ebaõnnestumistest. Patsiente tuleb jälgida süda ebaõnnestumine (hingeldus, tursed, kiire kaalutõus).
  • Brigatiniib (türosiinikinaasi inhibiitor; epidermise kasvufaktori retseptori inhibiitor; NSCLC ALK translokatsiooni juuresolekul); Anaplastikuga täiskasvanute monoteraapiaks lümfoom kinaas (ALK) -positiivne kaugelearenenud mitteväikerakk-kopsuvähk (NSCLC) pärast eeltöötlust krisotiniibiga Uuring ALK-positiivse IIIB / IV staadiumi NSCLC-ga patsientidel, kes ei olnud varem saanud ALK inhibiitorit: 1-aastane PFS (progressioonivaba elulemus) 67% brigatiniibi rühmas ja 43% krisotiniibi rühmas (riskisuhe: 0.49; p <0.001).
  • Samamoodi türosiini kinaasi inhibiitor alektiniib tuleb siin mängu esimese rea (L1) raviks kaugelearenenud ALK-positiivse mitteväikerakk-kopsuvähi (NSCLC) korral. Märge: Alektiniib on uus L1 standard, kuna see on efektiivsuses parem kui krisotiniib, olles samas vähem toksiline.
• Atesolizumab (kontrollpunkti inhibiitor: seondub selektiivselt valguga PD-L1 (programmeeritud surmaligand-1, programmeeritud rakusurmaligand 1). OAK uuringus (III faasi uuring) olid randomiseeritud patsiendid, kellel oli kaugelearenenud dotsetakseel or atesolisumab (1,200 mg intravenoosselt) pärast taksaanil põhineva keemiaravi ebaõnnestumist. Atesolizumab pikenenud keskmine elulemus 9.6 kuult 13.8 kuuni.
• Nivolumab (PD-1 immuunkontrolli punkti inhibiitor) pikendas metastaatilise mitteväikerakk-kopsuvähi keskmist elulemust 6 kuni 9 kuud. Näidustus: lokaalselt kaugelearenenud või metastaatilise mitteväikerakk-kopsuvähiga lamerakk-täiskasvanud patsiendid histoloogia (SQ-NSCLC) pärast eelnevat keemiaravi.
  • Kombinatsioon nivolumab/ipilimumab ja kaks plaatinal põhineva keemiaravi tsüklit on heaks kiidetud metastaatilise mitteväikerakk-kopsuvähiga täiskasvanute esmaseks raviks. Märkus. Kasvajatel ei tohiks olla sensibiliseerivat epidermaalse kasvufaktori retseptori (EGFR) mutatsiooni ega anaplastilise lümfoomikinaasi (ALK) translokatsiooni.
• Pembrolizumab täiskasvanutel, kellel on PD-L1 (programmeeritud rakusurma ligand 1), mis ekspresseerivad kasvajaid pärast eelnevat keemiaravi. Näidustus: lokaalselt kaugelearenenud või metastaatilise mitteväikerakk-kopsuvähi (NSCLC) ravi; monoteraapia a annus 2 mg / kg kehakaalu kohta iga kolme nädala järel. Pembrolizumab saavutas esmakordselt mitte-väikerakulise kopsuvähi (NSCLC) korral paremaid terapeutilisi tulemusi kui kemoteraapia. Eeldatakse, et biomarkeritel põhinev esimese rea pembrolizumab metastaatilise NSCLC ravi lisatakse uutesse S3 juhistesse.
• Ramutsirumab (monoklonaalne antikeha, mis seondub angiogeneesi indutseeriva rakupinna VEGF-retseptor-2-ga ja katkestab allavoolu signaali kaskaadi tuumani; seega angiogenees tühistatakse) koos dotsetakseel eelnevalt ravitud täiskasvanutel, kellel on lokaalselt kaugelearenenud või metastaatiline mitteväikerakk-kopsuvähk (NSCLC), sõltumata histoloogilisest alatüübist.
  • RELAY uuring: progresseeruva mitteväikerakk-kopsuvähiga patsiendid, kellel on aktiveerunud EGFR mutatsioon, elavad ilma progresseerumiseta (progressioonivaba elulemus (PFS)) kauem, kui neid ravitakse erlotiniib pluss ramutsirumab ainult erlotiniibi asemel; võrreldes erlotiniibi plussiga platseeboPFS kasvas 12.4 kuult 19.4 kuule; parem oli ka 1-aastane PFS-i määr kombinatsiooni alusel (71.9 vs 50.7%).
• Durvalumab (monoklonaalsete antikehade sihtimine programmeeritud surmaligand 1 (PD-L1)) on loodud selleks, et vältida kasvajate loomuliku immuunsuse kaitsest kõrvalehoidumist; oluliselt pikenenud progressioonivaba elulemus kaugelearenenud mitteväikerakk-kopsuvähiga (NSCLC) patsientidel (platseebo rühmas esines kasvaja uuesti progresseerumist pärast mediaani 5.6 kuud; durvalumab keskmiselt 16.8 kuud). Kõrvaltoimed: Myasthenia gravis (haruldane); annus võib osutuda vajalikuks kohandamine või püsiv katkestamine.

Muud leevendavad meetmed:

• Arenenud staadiumis tehakse palliatiivravi (palliatiivne ravi):
  • Enteraalne toitumine, nt toitmine PEG kaudu (perkutaanne endoskoopiline gastrostoomia: endoskoopiliselt loodud kunstlik juurdepääs väljastpoolt kõhu seina kaudu kõht).
  • Infusioonravi sadamakateetri kaudu (port; püsiv juurdepääs veenile või arterile veri ringlus).
  • Valu ravi (vastavalt WHO lavastusskeemile; vtKrooniline valu”Allpool).
• Vt ka jaotist “Edasine ravi”.

Teisene ennetamine

• Teadlased leidsid, et K-Ras mutatsiooniga mitteväikerakk-kopsuvähi (NSCLC) rakuliinid inhibeerisid nende kasvu statiinid.
• Ühes uuringus leiti, et statiinid võivad positiivselt mõjutada vähispetsiifilist suremust (suremust) kopsuvähiga patsientidel:
  • Statiini kasutamine enne diagnoosi algust: haigusega seotud suremuse riski vähenemine 12%.
  • Statiinid määrati vähemalt kaksteist korda: 19% madalam suremusrisk
  • Statiini kasutamine pärast diagnoosi algust: 11% vähendas vähispetsiifilist suremuse riski.

  Uuringust ei leitud erinevust väikerakulise ja mitteväikerakk-kopsuvähi vahel.