Tserebrospinaalvedeliku punktsioon

Tserebrospinaalvedelik (CSF) punktsioon (LP) on tserebrospinaalvedeliku kogum (lühidalt CSF; sünonüümid: tserebrospinaalvedelik (CSF); tserebrospinaalvedelik, mida nimetatakse ka "närvivedelikuks", "tserebrospinaalvedelikuks" või "aju vesi"). Punktsioon duraalkotti tehakse tavaliselt nimmelülide piirkonnas (= nimme punktsioon). See viiakse läbi peamiselt keskhaiguse haiguste diagnoosimiseks närvisüsteem; vajadusel ka terapeutilistel põhjustel (nt CSF vähendamiseks maht või CSF rõhk; intratekaalne rakendamine ravimid). Tserebrospinaalvedelik (CSF) on selge, värvitu vedelik, mis sisaldab ainult mõnda rakku ja ümbritseb tsentraalset närvisüsteem subaraknoidses ruumis. Ligikaudu 120-200 ml CSF-i moodustab koroid põimik (80%), aju parenhüüm ja vatsakeste ependümaalsed rakud seljaaju kanal (selgroog kanal) (20%) ja ringleb CSF-ruumis pideva tootmise ja reabsorptsiooniga. Väljavool toimub arahhnoidsete villide kaudu. Iga päev toodetakse ligikaudu 500 ml CSF-i.

Näidustused

Tserebrospinaalvedeliku punktsioon viiakse läbi või kahtlustatakse:

  • Keskse põletik närvisüsteem (KNS).
  • Nakkushaigused kesknärvisüsteemi (bakteriaalsed, viiruslikud, mükootilised, parasiitnakkused) - nt ajukelmepõletik (meningiit), entsefaliit (aju põletik).
  • CSF vereringehäired
  • Autoimmuunhaigused - nt hulgiskleroos (PRL).
  • Kesknärvisüsteemi haigused koos perifeerse närvisüsteemi haigusega või ilma - nt Creutzfeld-Jakobi tõbi, amüotroofiline lateraalskleroos (ALS).
  • Kesknärvisüsteemi neoplaasia - nt tahked kasvajad, leukeemia (veri vähk), lümfoom (koondnimetus terminile lümf sõlmede suurenemine või lümfisõlmede turse ja lümfikoe kasvajad).
  • Neurodegeneratiivsed haigused - nt Alzheimeri tõbi.
  • CT-negatiivne subaraknoidaalne hemorraagia (SAB).
  • Trauma
  • Ebaselged teadvushäired
  • Idiopaatiline koljusisene hüpertensioon (IIH; pseudotumor cerebri) → CSF-i rõhu mõõtmine Ettevaatust: Kui on kahtlusi suurenenud koljusisese rõhu korral koos nimmepiirkonna rõhu vähendamise ajal kinnijäämise riskiga, tuleb see enne CSF-i teostamist välistada. punktsioon. Kraniaalne CT (alternatiivselt MRI) on antud juhul valitud meetod. Puuduva papillema (kongestiivse) tuvastamine papill), hinnates silmapõhja enne CSF punktsiooni, on piiratud tähendus. Näiteks vastupidi, papillseemi tuvastamine pseudotumor cerebri's ei ole punktsioonide vastunäidustus.

Näidustused

  • CSF vähendamine maht või rõhk - näiteks pseudotumor cerebri (intrakraniaalne ("sees kolju“) Rõhu tõus, mille käigus ei esine hüdrotsefaalia (tserebrospinaalvedelikuga (aju vatsakesed) täidetud vedeliku ruumide patoloogiline laienemine) aju) ja sellel puudub intrakraniaalne ruum).
  • Ravimite rakendamine

Vastunäidustused

  • Absoluutsed vastunäidustused
    • Koljusisese rõhu tõus
    • Keskjoone nihe falx cerebri all (CT-l).
    • Aksiaalrõhk suureneb suprakiasmaalsete ja ümbritsevate mesentsefaalide tsisternide kadumisega (CT-l).
    • Trombotsütopeenia: <20,000 XNUMX / μL
    • Pinnapõletik punktsioonipiirkonnas.
    • Nahaaluse koe / lihase sügav põletik punktsioonipiirkonnas.
  • Suhtelised vastunäidustused
    • Hüübimishäired - trombotsütopeenia <50,000 XNUMX / μL
    • Antikoagulatsioon - Marcumariseerunud patsientidele tuleb üle minna hepariin, kuna seda saab kiiremini antagoniseerida. Märkus: punktsioon all atsetüülsalitsüülhape peetakse ohutuks.

Enne tserebrospinaalvedeliku punktsiooni

  • saama haiguslugu sealhulgas ravimite ajalugu; kui patsienti ravitakse suukaudsete antikoagulantide ja / või kahekordse trombotsüütidevastase ravimiga ravi, vaadake soovitusi kehtivas S1 juhendis „CSF diagnostiline punktsioon”.
  • Magnetresonantstomograafia (MRI) või kompuutertomograafia (CT) kolju välistada suurenenud koljusisene rõhk (koljusisene rõhk) enne punktsiooni [koljusisese rõhu olemasolevate kaudsete tunnuste tuvastamine] Märkus: kui bakteriaalne ajukelmepõletik kahtlustatakse, tuleb enne pildistamist teha nimme punktsioon, kui pole koljusisese rõhu suurenemise kliinilisi tunnuseid (nt koljusisene rõhk) .B. Iiveldus, oksendaminevõi valvsushäire / teadvushäire, mille korral püsiv tähelepanu (valvsus) on häiritud).
  • Vajadusel ka oftalmoloogiline uuring (kongestiivne papill? ); pole usaldusväärne vanemas eas ja ägeda koljusisese rõhu korral.
  • Trombotsüütide arvu määramine (väike vereanalüüs) ja hüübimist.
  • Patsiendi positsioneerimine:
    • Isteasend (= eelistatud positsioneerimine).
      • Eelised: Selgroog on vertikaalteljel sirge.
      • Puudused: CSF-i rõhu mõõtmine pole võimalik
    • Külglaager
      • Eelised: võimalik kõigil patsientidel (sealhulgas nõrgestatud patsientidel, rasedatel); CSF-i rõhu mõõtmine on võimalik.
      • Puudused: Küürakas asendit (“kassi küür”) on mõnikord raskem võtta.

Protseduur

CSF-punktsiooni saab teha patsiendi toas voodis või polikliinikus. Tuleb järgida tavapäraseid desinfitseerimis- ja hügieenimeetmeid. Iga punktsioon viiakse läbi steriilsetes tingimustes, mis tähendab käte desinfitseerimist ja nahk pindade katmiseks steriilse lapiga, kasutades steriilseid kindaid ja steriilseid ühekordselt kasutatavaid CSF punktsiooninõelu, ja suu valvur. Märkus: CSF punktsioonide jaoks tuleks kasutada atraumaatilisi kanüüle (nt Sprotte kanüüli)! Punkteerija peab kandma steriilseid kindaid. Abistava isiku kanda kaitseriietust ja kindaid. Näomaski tuleks kanda järgmistel juhtudel:

  • Hingamisteede infektsiooni esinemine punktsiooniga isikul, abistaval isikul või patsiendil.
  • Vedelike süstimine tserebrospinaalvedeliku ruumi, eriti immuunpuudulikkusega patsientidel
  • CSF punktsioon treeningutingimustes (koos selgituste või juhistega).
  • Muude diagnostikameetmete (nt CSF rõhu mõõtmine) teostamine suurema ajavajadusega

CSF punktsiooni teostamiseks on saadaval mitu CSF punktsiooni meetodit.

  • Nimmepiirkonna punktsioon (LP) - nimmeosa punktsioon esindab CSF punktsiooni kõige levinumat vormi. Torkekoht asub 3. ja 4. või 4. ja 5. nimmelüli selgroolülide protsesside vahel ja see määratakse niudeluuharja ühendava joone abil. Patsiendi optimaalne asend on loote asend. Sel eesmärgil võetakse vastu selja maksimaalse kõverusega istumisasend (abistaja toel). A lokaalanesteetikum on võimalik, kuid mitte vajalik. Esiteks märgitakse punktsioonikoht, millele järgneb desinfitseerimine. Seljanõel on nüüd sisestatud nahk koljusuunaliselt naba poole suunatud kaldus suunas. Nõel on nüüd edasi tserebrospinaalvedeliku ruumi, läbides kõvakesta. Seljaaju nõela õige asendi kontrollimiseks viiakse läbi aspiratsioon, nii et tserebrospinaalvedeliku tilgad ilmuvad. Kui see pole nii, tuleb nõela asend korrigeerida. CSF kogutakse tuubidesse ja nõel tõmmatakse uuesti välja. Torkekoht kaetakse lõpuks steriiliga krohv ja suruti paar minutit kokku.
  • Subksipitaalne punktsioon - see punktsioon viiakse läbi meditiivselt kuklaluu ​​alumisel piiril. Kuid keeruliste anatoomiliste seisundite tõttu on komplikatsioonide oht väga kõrge, seetõttu viiakse see meetod läbi ainult erandlikes olukordades. Näidustused on:
    • Kui nimmepiirkonna CSF-d ei saa kiireloomulise näidustuse korral või.
    • Patoloogilised-anatoomilised seisundid (nt lokaalsed mädanik) on nimmepiirkonna jõudluse vastunäidustus.
  • Emakakaela külgmine punktsioon - see punktsioon viiakse läbi külgsuunas 1. ja 2. kaelalüli vahel. Keeruliste anatoomiliste seisundite tõttu on tüsistuste oht siiski väga suur, mistõttu seda meetodit kasutatakse ainult erandolukordades, kui nimmepiirkonna punktsioon ei ole võimalik. Üldiselt peetakse ohutuks suboksipitaalseks juurdepääsuteeks ka radioloogilise kontrolli all. Selle punktsiooni peaksid läbi viima ka meetodit tundvad arstid.
  • Ventrikulaarne punktsioon või ventrikulaarne kateeter - vatsakese CSF-i võib saada seotud reservuaari punktsiooniga, visates esialgu välja 1 ml. Näidustus: ventrikulaarne punktsioon viiakse läbi kirurgilise protseduuri osana. Peamisteks näidustusteks on ravimeetmed ja järelkontrollid.

Koos CSF punktsiooniga saab läbi viia CSF rõhu mõõtmise. See hõlmab väikese tõusutoru sisestamist, mis mõõdab rõhku millimeetrites vesi veerg. Rõhu mõõtmine viiakse läbi juhul, kui kahtlustatakse koljusisese rõhu tõusu ilma pildistamise tõenditeta (nt kompuutertomograafia) või kui kahtlustatakse vesipea. CSF punktsiooni ajal tuleb saada vähemalt 10 ml CSF-i. Samaaegselt kogutud CSF ja seerumiproovid tuleb kohe saata spetsialiseeritud laborisse.

Pärast CSF punktsiooni

  • Tüsistuste vältimiseks peaks patsient jääma oma kohale kõht 1–2 tundi ja lasta torkekohale asetada liivakott. Lisaks tuleb patsiendile soovitada juua palju vedelikke. Järgmised 24 tundi tuleks veeta voodis horisontaalasendis või a juhataja-langusasend.

Võimalikud tüsistused

  • Verejooks koos selgroo hematoomiga
  • Infektsioonid (mikroobide levik punktsiooniga):
    • Lokaalne infektsioon (harva esinev kõrvaltoime: <3%).
    • Epiduraalne mädanik
  • Vereringe reaktsioonid (harva esinevad kõrvaltoimed: <3%).
  • Sünkoop (teadvuse häire) (harva esinev kõrvaltoime: <3%).
  • Närvikahjustus
  • Esinemine seljaaju põletik nahk (väga harva esinev kõrvaltoime).
  • Esinemine subduraalne hematoom (väga harva esinev kõrvaltoime).
  • Verejooksu esinemine selgroog membraanid (väga harva esinev kõrvaltoime).
  • Tserebrospinaalvedeliku hüpotensiooni sündroom / postpunkt sündroom (1-2 päeva pärast; võib püsida paar päeva / harva paar nädalat) (tavaline kõrvaltoime:> 3%):
    • Hajuta peavalu (punktsioonijärgne peavalu (PPKS; post-dural punktsioonipeavalu (PDPH); nimmejärgse punktsiooni peavalu (PLPH)).
    • Kaela jäikus
    • Tinnitus (kohin kõrvades)
    • Kuulmiskaotus
    • Kalduvus minestada
    • Iiveldus (iiveldus)
    • Fotofoobia (fotofoobia)

    Punktsioonijärgse peavalu oht suureneb nõela läbimõõdu suurenemisega, kui kasutatakse tavalisi nõelu:

    • 16–19 G: üle 70%
    • 20–22 G: 20–40%
    • 24–27 G: 2–12%
  • Muud tüsistused:
    • Püsiv neuroloogiline sümptomatoloogia (nägemishäired; kuulmiskaotus).
    • Meningiit (meningiit)
    • Individuaalse kolju ajutine rike närve (väga harva esinev kõrvaltoime).
    • Suurenenud koljusisese rõhu korral: kinnijäämine ringlus hingamine (väga harva esinev kõrvaltoime) (võib-olla surmav).