Jämesoolevähk (käärsoole kartsinoom): ravimiteraapia

Terapeutilised eesmärgid

  • Paranemine või prognoosi paranemine
  • Vajadusel ka sümptomite paranemine, kasvaja vähenemine mass, palliatiivne (palliatiivne ravi).

Ravi soovitused (vastavalt kehtivale S3 juhendile)

  • Kõige olulisem terapeutiline protseduur on operatsioon; ka edasijõudnutel (vt allpool „Kirurgiline ravi").
  • Kasvaja ulatusliku kasvu korral rektum (pärasooles), neoadjuvant ravi (kiiritusravi (radiatio) või keemiaravi enne operatsiooni, mõnikord mõlema ravi kombinatsioon) tehakse kasvaja vähendamiseks (kasvaja kahandamiseks).
  • Adjuvantne keemiaravi (kasutatakse kirurgilise ravi toetamiseks):
    • Abiaine keemiaravi 5-FU (FOLFOX: foolhape, 5-FU, oksaliplatiin) võib anda raviva resektsiooniga UICC II staadiumiga patsientidele koolon vähk.
    • UICC II etapis adjuvant keemiaravi valitud riskiolukordades (T4, kasvaja perforatsioon / rebenemine, operatsioon hädaolukorras, uuritavate arv) lümf liiga madalad sõlmed).
    • R0 resektsiooniga UICC III staadiumis patsientidele tuleb manustada adjuvantset kemoteraapiat koolon kartsinoom.
  • Metastaatilise haiguse ja palliatiivse olukorra korral (palliatiivne ravi / palliatiivne ravi):
    • metastaas
      • Resekteeruvate tuumori manifestatsioonide ja soodsa riskikonstellatsiooni korral peaks esmajärjekorras olema suunatud metastasektoomiale.
      • Kemoteraapia režiimi valik sõltub kriitiliselt kasvaja molekulaarsest patoloogilisest profiilist: (ALL) RAS ja BRAF mutatsioonide määramisest (primaarsest kasvajakoest või metastaasid) tuleb teha enne esimese rea alustamist ravi, kui võimalik.
      • Patsiendid, kellel on laiendatud RAS-analüüsis metsiktüüpi RAS (RAS-wt) (KRAS ja NRAS, eksonid 2–4) ja kellel on primaarse kasvaja vasakpoolne lokaliseerimine (koolon kartsinoom) tuleks metastaatilise haiguse esmavaliku ravis eelistada kemoteraapia dubletti pluss EGFR-vastase raviga.
      • Esmavaliku kemoteraapias on fluoropürimidiinil põhinevad kombineeritud raviskeemid koos infusiooniga haldamine of 5-fluorouratsiilnagu FOLFIRI, FOLFOX või FOLFOXIRI või suukaudse fluoropürimidiiniga kapetsitabiin (valdavalt koos oksaliplatiin, CAPOX) tuleks kasutada peamiselt juhul, kui patsiendil on üldiselt hea seisund tervis ja väga motiveeritud.
      • Keemiaravi osas tuleks fluoropürimidiini monoteraapiaid (5-fluorouratsiil/ foolhape või kapetsitabiin) saab tavaliselt kasutada koos bevatsizumab kui kindral seisund on masenduses.
      • Trifluridiin/tipiratsiil tuleb kasutada patsientidel, kes on läbinud või ei sobi kõigi olemasolevate kemoteraapiate /antikehade.
    • Palliatiivne ravi
      • Enteraalne toitumine, nt toitmine PEG kaudu (perkutaanne endoskoopiline gastrostoomia: endoskoopiliselt loodud kunstlik juurdepääs väljastpoolt kõhu seina kaudu maosse)
      • Infusioonravi sadamakateetri kaudu (port; püsiv juurdepääs veenile või arterile veri ringlus).
      • Mikroelementide täiendamine ("täiendav ravi").
      • Valu ravi (vastavalt WHO etapiskeemile; vt allpool “Krooniline valu").
  • Vt ka jaotist “Edasine ravi”.

Keemiaravi käärsoolevähi korral

Neoadjuvantne keemiaravi (NACT).

Neoadjuvantne kemoteraapia, mis tähendab kemoteraapiat enne operatsiooni: sel eesmärgil võib lokaalselt arenenud patsientidel kasutada kombineeritud radiokeemoteraapiat (RCTX). pärasoolevähk (pärasoolevähk) kasvajakoe kokkutõmbamiseks ja kirurgiliste väljavaadete parandamiseks. Sellele järgneb kogu mesorektaalne ekstsisioon (TME; pärasoolevähk kirurgiline sekkumine) ja adjuvantravi kemoteraapiaga 5-FU-ga, vajadusel koos oksaliplatiin. Adjuvantne keemiaravi

Kirurgilise ravi toetamiseks kasutatakse adjuvantset keemiaravi. Adjuvantravi eelduseks on primaarse tuumori R0 resektsioon (kasvaja eemaldamine terves koes; histopatoloogilises resektsiooniservas kasvajakoe ei tuvastata). Kuni 70-aastastel patsientidel on ravistandardiks oksaliplatiini sisaldav ravi 6 kuu jooksul. Metaanalüüs näitas, et ellujäämisajad sõltuvad operatsiooni ja adjuvantravi alustamise vahelisest ajast; patsiendid jäid kõige kauem ellu, kui adjuvantne kemoteraapia algas 4 nädalat pärast operatsiooni. III staadiumiga patsientidel käärsoolevähki, lühendades adjuvantset kemoteraapiat 6 kuult 3 kuule, säästeti oksaliplatiini neurotoksilisust (“närvimürgisust”) ja haigusvaba elulemus vähenes veidi (haigusvaba elulemus 3 aasta pärast pärast 3-kuulist keemiaravi 74.6% ja 6 kuu pärast adjuvantne kemoteraapia 75.5%.) 6 randomiseeritud kliinilises uuringus. Märkus: Vanemate kui 75-aastaste patsientide puhul ei ole adjuvantse kemoteraapia kasutamist toetavaid tõendeid. Siiski on alla 70-aastastel III staadiumi patsientidel oksaliplatiini sisaldav ravi adjuvantse kemoteraapia standardne ravi. Vastunäidustused jämesoolevähi adjuvantsele kemoteraapiale (vastavalt kehtivatele S3 juhistele):

  • Üldine seisund halvem kui 2 (ECOG).
  • Kontrollimatu infektsioon
  • Maksatsirroos Lapsed B ja C
  • raske südame-veresoonkonna haigus (CAD; pärgarteri haigus), süda ebaõnnestumine (südamepuudulikkus: NYHA III ja IV).
  • Eelnev ja terminal neerupuudulikkus (protsess, mis viib neerufunktsiooni aeglaselt progresseeruva vähenemiseni).
  • Luuüdi funktsiooni rikkumine
  • Muud kaasnevad haigused (kaasnevad haigused), mis määravad eluea.
  • Võimetus regulaarsetes kontrollides osaleda

Palliatiivne - peatada haiguse progresseerumine nii kaua kui võimalik ja parandada elukvaliteeti haiguse korral, mida enam ei ravita. Sellisel juhul kasutatakse järgmisi kemoterapeutilisi aineid:

  • 5-fluorouratsiil (5-FU)
  • Foliinhape (FS)
  • Irinotekaan
  • Oksaliplatiin

Puudub teave annuste kohta tsütostaatilised ravimid on toodud allpool, sest raviskeeme muudetakse pidevalt. Käärsoolevähi

  • UICC II etapp - tavaliselt pole kemoteraapia näidustust; kaaluge fluoropürimidiini monoteraapiaid (5-fluorouratsiil/ foolhape või kapetsitabiin) valitud kõrge riskiga olukordades (vt eespool).
  • UICC III etapp - adjuvantne kemoteraapia oksaliplatiiniga kombinatsioonis 5-FU / foolhappega (FS).
  • UICC IV etapp - palliatiivne keemiaravi 5-fluorouratsiili, foolhappe, oksaliplatiini, kapetsitabiini, irinotekaan; bevatsizumab, tsetuksimab, panitumumab, regorafeniib (kolmas rida ja neljas rida).

> 70-aastastel patsientidel võib fluoropürimidiinidega adjuvantravi läbi viia ilma piiranguteta. Rektaalne kartsinoom (pärasoolevähk).

  • UICC * II ja III etapp - neoadjuvantne radiokeemoteraapia 5-fluorouratsiiliga.

Mitu metastaasi maksas

  • Keemiaravi 5-fluorouratsiili, foolhappe ja oksaliplatiini või irinotekooniga.
  • Praegu katsetatakse monoklonaalseid antikehi, näiteks bevatsizumabi

Kõhukelme kartsinomatoos / metastaasid (tütartuumorite moodustumine) kõhukelmesse (kõhukelme) (kuni 15% kõigist metastaatilise jämesoolevähiga patsientidest):

  • Kirurgiline tsütoreduktsioon (kasvaja vähendamine) ja intraoperatiivne hüpertermiline intraperitoneaalne kemoteraapia (raviva sekkumisena).

Selgitus: UICC - Union internationale contre le vähk.

Muud märkused

  • Märkus. Mitmete uuringute retrospektiivne analüüs ei näidanud järjepidevalt mingit kasu EGFR-ile antikehade ravi parempoolsete kasvajate korral (C. transversum, C. ascendens, coecum). Sellistel juhtudel võib kasutada 5-FU ja oksaliplatiini või irinotekaan või ilma bevatsizumab on näidatud.
  • Kui metastaatilise kolorektaalse patsiendiga teise rea ravi ebaõnnestub vähk, kolmanda rea ​​ravimid nagu trifluridiin/tipiratsiil or regorafeniib Ühe uuringu kohaselt tuleks kasutada klassikaliste kemoterapeutiliste ainetega uuesti proovile võtmise asemel lootust.
  • Ligikaudu 40% kõigist kolorektaalsetest vähkidest on mutatsioonid KRAS-is geen mis võimaldavad sihipäraseid ravimeetodeid tsetuksimab or panitumumab (vt eespool) ebaõnnestunud.
  • Ligikaudu 10% kõigist kolorektaalsetest vähkidest on ebaõnnestunud BRAF geen, mis tavaliselt kontrollib rakutsüklit. Need kasvajad on eriti agressiivsed.
  • Ramutsirumab (monoklonaalne antikeha, mis seondub rakupinna angiogeneesi indutseeriva VEGF-retseptor-2-ga ja katkestab allavoolu signaali kaskaadi tuumani; seega on angiogenees ära hoitud) kombinatsioonis FOLFIRI-ga (5-fluorouratsiil, foolhape, irinotekaan) metastaatilise jämesoolevähi (mCRC) täiskasvanute raviks, kelle haigus on progresseerunud.
  • Fruquintiniib (VEGF retseptori blokaator) kahekordistas progressioonivaba elulemust lokaalselt kaugelearenenud või metastaatilise kolorektaalse vähiga patsientidel, kes olid saanud vähemalt kahte varasemat kemoteraapiat, sealhulgas fluoropürimidiini, oksaliplatiini ja irinotekaani. VEGF retseptori blokaatori patsiendid elasid keskmiselt 9.3 kuud, samal ajal kui need on platseebo elas vaid 6.6 kuud.
  • Kolmekordne ravi MAK inhibiitoriga enkorafeniib, MEK1 inhibiitor binimetiniibja EGFR antikeha tsetuksimab metastaatilise kolorektaalse vähi ja BRAF V600E mutatsioonidega patsientide elulemuse pikenemine avatud III faasi uuringus.
  • Kõrge-annus C-vitamiini ravi on võimeline hävitama käärsoole kasvajarakke BRAF või KRAS mutatsioonidega. Kasvajarakud, mille pinnal on KRAS või BRAF mutatsioonid, toodavad rohkem glükoos vedaja GLUT1. Dehüdroaskorbiinhape (DHA) siseneb rakkudesse GLUT1 transporteri kaudu. DHA on oksüdeeritud variant C-vitamiini. Antioksüdandid transpordivad seda rakusiseselt. See teisendatakse uuesti C-vitamiini rakusiseselt antioksüdantide toimel. Rakusisene DHA liig (kõrge annus C-vitamiini ravi) ammendab antioksüdant raku ressursid, mille tulemuseks on hapnik vabad radikaalid. See omakorda viib kasvajarakkude oksüdatiivse kahjustuseni. New Yorgi Weill Cornelli meditsiinikolledži Lewis Cantley juhitud meeskond suutis seda loomkatsetes kinnitada. Metastaatilise käärsoolevähi korral viis intensiivne kombineeritud ravi sageli selleni, et paljud mittetoimivad patsiendid said ikkagi operatsiooni läbida ja võib-olla kauem elada. Mitte resekteeruva metastaatilise RAS-i metsiktüüpi CRC-ga patsientidel oli kolmekordne kombinatsioonannus FOLFOXIRI režiim kombinatsioonis EGFR antikehaga panitumumab võrreldi ainult tavalise annusega FOLFOXIRI-ga. See annab järgmise tulemuse: suurem ravivastus - 87.3% versus 60.6% (p = 0.004); ka prognoosiliselt asjakohane sekundaarse resektsiooni määr oli kõrgem 33.3% versus 12.2%% (p = 0.029). Järeldus: parem kui "Hit Hard" kui "Go Slow".
  • Pembrolizumab (immuunsuse kontrollpunkti inhibiitorid: PD-1 inhibiitor): kõrge mikrosatelliidi ebastabiilsusega metastaatilise jämesoolevähi (mCRC) esmavaliku pembrolizumabiravi pikendab patsiendi progressioonivaba elulemust 8.2 kuu mediaanilt varasema tsütostaatilise standardiga mediaanini 16.5 kuud .

Kolmanda taseme ennetamine

  • Populatsioonipõhises kohortuuringus näidati, et statiinravi vähendab kolorektaalse vähi spetsiifilist suremuse riski ja oli seotud suurema elulemusega.