1. tüüpi suhkurtõbi: ravimiteraapia

Teraapia eesmärk

Glükoos

BG paast / eeltöö	90–130 mg / dl (5.0–7.2 mmol / l)
BG 1-2 h pärast sööki (pärast sööki).	<180 mg / dl (<10 mmol / l)
HbA1c	<7.5% (kuni 6%, kui sagedase ohu puudub hüpoglükeemia/ hüpoglükeemia; enamikus juhistes soovitatakse HbA1c tase on alla 7.0%, mida pikas perspektiivis ei saavuta mitte ükski kümnest patsiendist; vaata Diabeet 1. tüüpi mellitus / sellest tulenevad haigused / prognostilised tegurid üksikasjadeks) Hüpoglükeemia tekib siis, kui patsient süstib liiga palju insuliin enne sööki või hindab öiseid nõudeid üle.

Muud näitajad

Parameeter	riik	Teraapia sihtmärk
Lipiidid (vererasvad)	Mikrovaskulaarse või makrovaskulaarse haiguseta patsiendid.	Summa kolesterooli <200 mg / dl (<5.7 mmol / l) LDL <100 mg / dl (<2.6 mmol / l) HDL > 35 mg / dl (> 0.9 mmol / l) Paastumine triglütseriidid <150 mg / dl (<3.9 mmol / l)
	Mikrovaskulaarse või makrovaskulaarse haigusega patsiendid.	Summa kolesterooli <170 mg / dl (<4.4 mmol / l) LDL <100 mg / dl (<2.6 mmol / l) HDL > 40 mg / dl (> 1.0 mmol / l) Paastumine triglütseriidid <150 mg / dl (<3.9 mmol / l)
	Patsiendid triglütseriididega> 1,000 mg / dl	Triglütseriidid ägedalt <400 mg / dl (<10.3 mmol / l), Pideva all ravi <150 mg / dl (<3.9 mmol / l).
Vererõhk	Arteriaalse hüpertensiooni / kõrge vererõhuga patsiendid	<130 mmHg / <80 mmHg
Kaal	BMI	≤ 25 kg / m2

Ravi soovitused

• Intensiivistunud insuliin ravi, esimese rea ravi.
• Vt ka jaotist „Muu ravi. "

Insuliinravi:

• Basaalse abiga suukaudne ravi (BOT).
  • Basal insuliin kombinatsioonis suukaudsete diabeediravimitega.
  • Vajadusel koos GLP-1 retseptori agonistid.
• Täiendav insuliinravi enne sööki ("pärast sööki") süstid ilma basaalinsuliinita (SIT).
  • Vajadusel säilitage suukaudsed diabeedivastased ained
• Tavapärane insuliinravi (CT)
  • Jäik süstimisrežiim: haldamine insuliinisegu (tavaliselt 1/3 tavalist insuliini, 2/3 vaheinsuliini).
  • 2 x päevas (hommikul, õhtul) ≈ 2/3 koguarvust, 30 min enne hommikusööki, ≈ 1/3, 30 min enne õhtusööki
    • Hommik: tavaline insuliin (mis hõlmab hommikusööki), vahepealne insuliin (baasvajaduste jaoks + lõunasöök).
    • Õhtu: tavaline insuliin (õhtusööki kattev), vahepealne insuliin (põhivajadused).
  • Puudub paindlikkus
  • Näidustused: eakad ja ülalpeetavad patsiendid (nõuetekohane ülemine vastavus).
• Tõhustatud tavapärane insuliinravi (IKT), esmavaliku ravi.
  • Basaalne insuliinitase: baasvajaduse katmine pika toimeajaga insuliini / vaheinsuliiniga (annus määratakse individuaalselt; haldamine hilisõhtul, võimalik, et lisaks varahommikul).
  • Söögiga seotud insuliinivajadus: söögikordadele kohandatud alteinsuliini süstimine (sõltuvalt söögiisu, veri glükoos, aeg, füüsiline koormus) hästi koolitatud patsiendi poolt.
• Tõhustatud insuliinravi:
  • Vähemalt 3 insuliini süstid päevas.
  • Asendamine järgmiselt:
    • Baasinsuliini tase: basaalinsuliinivajadus pika toimeajaga basaalinsuliini / viivitatud vabanemisega insuliiniga (1 x / päevas).
    • Söögiga seotud insuliinivajadus: lühiajalise boolusinsuliiniga söögiisu (toiduga seotud) insuliinivajadus
  • Rakendamine: insuliinisüstal, insuliinipliiatsid või insuliinipumbad.
  • Paindlikud insuliiniannused sõltuvalt olukorrast.
• Insuliinipumba ravi (PT)
  • Basaalne insuliinitase: pideva koguse alteinsuliini sc manustamine põhivajadusena.
  • Söögiga seotud insuliinivajadus: boolusaltinsuliin söögikordade ajal; kohandage annust vastavalt vere glükoosisisaldusele ja toidu energiasisaldusele
  • Näidustused: sagedased hüpoglükeemia (madal veri glükoos), väga kõikuv vere glükoosisisaldus, halvasti reguleeritav diabeet mellitus ajal rasedus (rasedusdiabeet), planeeritud rasedus I tüüpi diabeetikutel.
  • Vahepeal on anduritel põhinev suletud ahel (suletud ahel) glükoos mõõtmine ja insuliinipump. Siin, insuliini manustamine kontrollib glükoosi reaalajas mõõtmine automaatselt (“kunstlik kõhunääre"/" Kunstlik kõhunääre "). Teraapia kvaliteedi üle otsustatakse muu hulgas ajavahemiku (TIR) ​​järgi. See näitab ajavahemikku päeva jooksul, mil glükoositase jääb soovitud vahemikku 70-180 mg / dl. Uuringu tulemused on järgmised:
    • TIR-väärtused olid algtasemel keskmiselt 61% (veregrupp) ja 59% (kontrollrühm); 6 kuud pärast ravi tõusid väärtused vererühmas keskmiselt 10 protsendipunkti võrra 71% -ni ja kontrollgrupis jäid suures osas muutumatuks.
    • Vähendamine HbA1c (pikaajaline glükoos) ja Hüperglükeemia ja hüpoglükeemia ajad (hüperglükeemia ja hüpoglükeemia).

  Insuliinipumba saanud patsientidel on suremuse risk väiksem kui end süstivatel patsientidel

Patsiendi soovitus

• Süstekoha korrapärane muutmine väldib lipodüstroofiat (rasv jaotus häire; rasvade kokkutõmbumine).

Notice:

• Varjatud autoimmuunsed patsiendid diabeet täiskasvanueas (LADA) ravitakse suures osas nagu II tüüpi patsiente diabeet, kuid tavaliselt vajavad insuliini varem kui II tüüpi diabeetikud ilma antikehade.

Olulised faktid

• Päevane insuliinivajadus umbes 0.5-1.0 RÜ / kg / surra (insuliinipuudulikkuse korral keskmiselt I 40 IE / d).
• 1 leib ühik (BE) ≡ toidu kogus, mis sisaldab 12 g süsivesikuid; 1 BE ≡ 2 I: E: insuliin: 1 RÜ keskpäeval ja 1.5 RÜ õhtul. Vajaliku insuliini koguse arvutamine = leivaühikute kogus söögikorra kohta, korrutatuna nn BE-teguriga; BE faktor ≡ insuliini kogus, mida patsient vajab ühe leivaühiku lõhustamiseks ilma veresuhkru tõusuta
• 1 RÜ normaalse insuliini taset langetatakse veri glükoos (Bz) ~ 30 mg%.
• Annus insuliini koguse korrigeerimine: (praegune Bz miinus sihtmärk (120 mg%)) jagatud 30-ga, tulemus korrutatakse kordajaga (jagatis: päevane insuliinivajadus jagatud 40-ga).
• Hoiatus: 1 ml tavalist insuliini ≡ 40 IE: / ml; insuliin pen-süstli jaoks: 100 II / ml!

Muud teemad (vt allpool)

• Märkused insuliini kohta allergia (vt allpool).
• Ravi soovitused erinevates olukordades (vt allpool).
• Märkused insuliini samaaegse ravi kohta GLP-1 analoogidega (nt liraglutiid) või SGLT inhibiitorid (näiteks dapagliflosiin ja sotagliflosiin) (vt allpool) [praeguste uuringute aruanded].

Toimeained (peamine näidustus)

Insuliin

Aktiivne koostisosa	Tegevuse algus	Maksimaalne efekt	Tegevuse kestus	Näidustused	Eriomadused
Lühitoimelised insuliinid
Tavaline insuliin (= vana insuliin)	15 30-min	1-3 h	5-8 h	IKT, PT, iv-ravi	<30 min süstimise ja söömise intervall
Insuliini analoogid Insuliin lispro aspartinsuliin Glulisiininsuliin	5 15-min	1 h	2-3 h	IKT	Ei mingit pritsimist-söömist
Viivitatud vabanemisega insuliin
Vaheinsuliin	45 90-min	4-10 h	Maksimaalselt 24 h	2. tüüpi ravi	30-60 min pritsimis-intervall
Pikaajaline insuliin	2-4 h	7-20 h	28-36 h	IKT	30-60 min pritsimis-intervall
Insuliini analoogid Insuliinglargiin Insuliin detemir	2-4 h		20 h /> 24 h	IKT	30-60 min süstimise ja söömise intervall Madalam hüpoglükeemia risk; võimalik parem ja madalama riskiga metaboolne kontroll
Kombineeritud insuliinid
	Sõltuvalt normaalse ja viivitatud vabanemisega insuliini täpsest koostisest.			CT	<30 min pihustus-söömise intervall

Tegevuse režiim

Endogeense insuliini puudumise asendamine:

• → glükogeeni süntees, lipiidide süntees, valgu biosüntees.
• → glükogenolüüs ↓, glükoneogenees ↓, proteinolüüs ↓, lipolüüs ↓

I tüüpi diabeedi lisateraapia

Inkretiini jäljendajad (GLP-1 retseptori agonistid).

Aktiivne koostisosa	Eriomadused
Liraglutiid	Söögist sõltumatu nahaalune. 2014. aastal kiideti heaks fikseeritud kombinatsioon degludekinsuliiniga

• Toimemehhanism: Inkretiini jäljendajad suurendavad insuliini sekretsiooni; muide soodustavad need kiiremat küllastumist.
• Kõrvaltoimed: seedetrakt (iiveldus, kõhulahtisus, oksendamine); kõhuvalu, vähenenud söögiisu.
• Märkus: inkretiinimimeetikum liraglutiid (hormooni inkretiini (GLP-1) analoog) kurnatud beetarakud (“läbipõlemineBeetarakkude) loomkatsetes pikas perspektiivis.
• Kehakaalu langus; marginaalselt parem piisav kontroll I tüüpi diabeedi üle; lisateraapia ei põhjustanud rohkem hüpoglükeemiat

Gliflosiin (SGLT-2 inhibiitorid; SGLT-2 blokaatorid).

Aktiivne koostisosa	Eriomadused
Dapagliflosiin	Patsiendid, kellel krooniline neerupuudulikkus kasu märkimisväärselt. Raske maksakahjustuse korral tuleb ravi alustada annusega 5 mg / päevas ja seejärel suurendada 10 mg-ni. Insuliini annuseid tuleb pidevalt optimeerida dapagliflosiiniga!
Sotagliflosiin	Kombineeritud SGLT1 ja -2 inhibiitor. Mõõduka ja raske maksakahjustuse korral ei ole sotagliflosiini kasutamine soovitatav.

• Toimeviis: valiku inhibeerimine naatriumglükoosi kotransporter 2 (SGLT-2) umbes 40-50% võrra → neeru glükoosi inhibeerimine absorptsioon (glükoosuria tervetel isikutel: 60-70 g / d; diabeetikutel 80-120 g / d) → vere glükoosisisalduse vähenemine (HbA1c vähendamine), kehakaalu langus, vererõhk vähendamine.
• Mida madalam on neerufunktsioon, seda väiksem on SGLT-2 inhibiitorite toime: Neerufunktsiooni kahjustuse korral pole näidustatud; kui GFR on 30–60 ml / min, on oodata ainult HbA1c vähenemist 0.4%
• Näidustus: 1. tüüpi patsiendid, kelle KMI on ≥ 27
• Vastunäidustused: ülitundlikkus toimeaine suhtes; raskusjõud (loomkatsetes mürgisuse tõttu).
• SGLT-2 inhibiitoreid ei soovitata maht puudulikkus või diureetikumravi.
• Kõrvaltoimed: seedetrakt (iiveldus), kuseteede infektsioonid, suguelundite infektsioonid (vulviit naistel ja vulvovaginiit meestel ning meestel balaniit), seljaosa valu, düsuuria, polüuuria, düslipideemia.
• Patsiendid peaksid ise mõõtma ketooni taset
• USA Toidu- ja Ravimiamet hoiatab raske ketoatsidoosi võimaliku esinemise eest ravi ajal SGLT2 inhibiitoritega, nagu kanagliflosiin, dapagliflosiin ja empagliflosiin
• AkdÄ uimastiturvalisuse post | 07-2017 |: BfArM-i teave SGLT-2 inhibiitorite kohta: võib-olla suureneb alajäsemete amputatsioonide oht. USA toit ja ravim haldus (FDA) järeldab diabeedivastase ravimi uues hinnangus, et risk amputatsioon ravi all kanagliflosiin pole ju nii kõrge, kui varem arvati.
• Dapagliflosiin: kehakaalu langus; veidi parem piisav kontroll I tüüpi diabeedi üle; patsientidel oli suurenenud diabeetilise ketoatsidoosi risk; suguelundite infektsioonide sagenemine (juba tuntud II tüüpi diabeedi korral SGLT inhibiitorite kasutamisel.

Teraapia eriolukordades

Kehaline aktiivsus

Sport ja raske füüsiline töö viima lihasrakkude suurenenud glükoosi omastamisele, samas kui see on suuresti insuliinist sõltumatu. Seetõttu võib sõltuvalt aktiivsuse intensiivsusest vaja insuliini annuseid enne kavandatud tegevust vähendada kuni 50% või 2–4 täiendavat süsivesikute portsjonit (leib ühikud; Võib vajada tarbimist. Pärast sellist aktiivsust glükoosi omastamine ja põletamine lihaste poolt võib insuliinist sõltumatult säilitada tundide kaupa, nii et insuliin annus tuleb reguleerida. Harjutusest põhjustatud hüper- või hüpoglükeemia (kõrge ja madala veresuhkru taseme) vältimiseks peaksid 1. tüüpi diabeetikud:

• Mõõtke vere glükoosisisaldust enne treeningut, treeningu ajal ja pärast treeningut.
• Viivitage treeningu alustamisega, kui vere glükoositase on üle 14 mmol / l (250 mg / dl) või alla 5.5 mmol / l (100 mg / dl)
• Süstige insuliini piirkonda, mida füüsiline koormus ei mõjuta
• Vajadusel varuge täiendavaid süsivesikuid, kui insuliini annuse kohandamine pole enam võimalik

Ägedad või kroonilised infektsioonid

Need suurendavad kataboolse seisundi tõttu insuliinivajadust, mis seega oluliselt raskendab diabeedi kontrolli. Sellisel juhul tuleb insuliini annust järk-järgult suurendada, sõltuvalt vere glükoosisisaldusest, et säilitada vere glükoosisisaldus vähemalt vahemikus 8.3–11.1 mmol / l (150–200 mg / dl). Harv selleks on vaja täiendavat nõuet 50–100%. Veresuhkru täielik normaliseerimine pole peaaegu kunagi edukas ja pole sellises olukorras vajalik. Infektsiooni vaibudes tuleb insuliini annust uuesti järk-järgult vähendada. Mitte mingil juhul ei tohi teha viga, et insuliini ei manustata üldse, kui patsient keeldub haiguse tõttu söömast. See on levinud viga, mida patsiendid ja lähedased teevad ning neid tuleks treeningutel eraldi õpetada.

Insuliini allergia

• 95% -l insuliiniallergia kahtlusega juhtudest ei põhjusta sümptomeid ükski allergiline komponent
• Insuliini korral võetavad meetmed allergia (modifitseeritud Jaquier et al. 2013).
  • Tõsidus: kerge
    • Uuringud: defektsete nõelte välistamine; kinnitage vastust insuliinile.
    • Meetmed: vajadusel asendage nõelad ja / või insuliinipreparaadid; vajadusel antihistamiin.
  • Tõsidus: mõõdukas
    • Uuringud (lisaks ülaltoodule):
      • IgE kokku
      • Insuliinispetsiifiline IgE
      • Lateksispetsiifiline IgE
      • Glükoos ja C-peptiid (kui vaja).
    • meetmed:
      • Mittevastava regulaarne kasutamine antihistamiinikumid: loratadiin, desloratadiin, tsetirisiin.
      • Kohalikud steroidid
      • Sissehingatavad beeta-agonistid bronhospasmi korral.
  • Tõsidus: raske või püsiv.
    • Uuringud (lisaks ülaltoodule):
      • Prick või intradermaalne nahk test.
      • C1 inhibiitor
      • Täiendavad tegurid
      • Välistage viiruslikud ja bakteriaalsed infektsioonid nõgestõbi (hepatiidi B, CMV, EBV).
      • Vajadusel dermatoloog / reumatoloog / immunoloog / konsulteeri.
    • meetmed:
      • H1 ja H2 antihistamiinikumid (loratadiin + ranitidiin).
      • Vajadusel lühidalt insuliini iv
      • Insuliinipumba ravi koos hüdrokortisooniga või ilma.
      • Ülitundlikkus
      • Süsteemsed steroidid; leukotrieeni retseptori antagonist; omalizumab (IgE-vastane monoklonaalne antikeha); süsteemne immunosupressioon.
      • Pankrease siirdamine

Perioperatiivne hooldus

Diabeediga patsientide kirurgilised protseduurid tuleks kavandada lähedalt kooskõlastamine kirurg, anestesioloog ja internist. Järgmine lähenemine on osutunud efektiivseks insuliini süstivate diabeetikute puhul:

• Operatsioon võimalikult vara päeval
• Vere glükoosisisalduse jälgimine iga 1-2 tunni järel (sihtmärk: 6.7–11.1 mmol / l / 120–200 mg / dl)
• Vajadusel glükoosi infusioon / insuliin iv (sõltuvalt kliiniku sisemisest skeemist).
• Seerumi kaaliumikontroll
• Pärast operatsiooni naaske esialgsele raviskeemile niipea, kui patsient saab süüa

Rasedus

Rasedus 1. tüüpi diabeediga naised vajavad hoolikat planeerimist ja terapeutiliste meetmete ranget järgimist. Fertiilses eas diabeetikutel naistel tuleb otsida HbA1c normaliseerimist ja intensiivsemat insuliinravi. Eriti raseduse ajal - eelistatult enne rasestumist - ja esimesel trimestril (raseduse kolmandal trimestril) peab ainevahetus olema väga hästi kohandatud, vastasel juhul suureneb loote väärarengute oht neli kuni kümme korda!

Hüperkolesteroleemia ravi sekundaarseks ja primaarseks ennetuseks

Statiinravi näidustus on olemas (vastavalt Ameerika Kardioloogia Kolledži ja American Heart Associationi suunistele; november 2013):

• Südame-veresoonkonna haigustega patsiendid sõltumata LDL tasemed.
• Isikud, kelle LDL tase oli ≥ 4.9 mmol / l (≥ 190) mg / dl
• Diabeetikud vanuses 40–75 aastat
• Patsiendid, kellel on 10-aastane kardiovaskulaarne risk 7.5% või rohkem ja LDL-tase 170 mg / dl või rohkem

Spetsiifilised ravimeetmed diabeetiliste tagajärgede korral

Vaadake samanimeliste teemade alt:

• Diabeetiline jalg
• Diabeetiline nefropaatia (neeruhaigus)
• Diabeetiline polüneuropaatia (perifeerse haiguse närvisüsteem).
• Diabeetiline retinopaatia (võrkkesta haigus)