Hüperkolesteroleemia: ravimiteraapia

Terapeutiline sihtmärk

Terapeutiline eesmärk on vähendada ateroskleroosi ja sellest tulenevate südame-veresoonkonna haiguste riski. Märkused

  • Perekondlikus hüperkolesteroleemia (FH), statiin ravi tuleks alustada varakult lapsepõlv ja noorukieas (> 8-aastased). See võib takistada ateroskleroosi (arterioskleroos, arterite kõvenemine) progresseerumist unearteris

Ravi soovitused

Hüperlipoproteineemia ravimeetodid sõltuvad mõõdetud LDL-i tasemest ja individuaalsetest riskiteguritest, mille mõjutatud inimene tabelisse toob:

Esmane ennetus

Sekkumisstrateegia vastavalt üldisele kardiovaskulaarsele riskile ja LDL kolesterooli tase.

Kardiovaskulaarne risk kokku LDL tase
<70 mg / dl <1.8 mmol / dL 70 kuni <100 mg / dl 1.8 kuni <2.5 mmol / dl 100 kuni <155 mg / dl 2.5 kuni <4.0 mmol / dl 155 kuni 190 mg / dL4.0 kuni 4.9 mmol / dL > 190 mg / dl> 4.9 mmol / dL
<1% (madala riskiga) Lipiidide taset ei alandata Lipiidide taset ei alandata Elustiili sekkumine Elustiili sekkumine Elustiili sekkumine; kui see on kontrollimatu, kaaluge ravimeid
Tõendite klass / tase I / C I / C I / C I / C IIa / C
≥ 1 kuni <5% (või mõõdukas risk). Elustiili sekkumine Elustiili sekkumine Elustiili sekkumine; kui see on kontrollimatu, kaaluge ravimeid Elustiili sekkumine; kui see on kontrollimatu, kaaluge ravimeid Elustiili sekkumine; kui see on kontrollimatu, kaaluge ravimeid
Tõendite klass / tase I / C I / C IIa / A IIa / A I / O
≥ 5 kuni <10% (või kõrge) Elustiili sekkumine, kaaluge ravimeid * Elustiili sekkumine, kaaluge ravimeid * Elustiili muutmine ja kohene ravimite sekkumine. Elustiili muutmine ja kohene ravimite sekkumine Elustiili muutmine ja kohene ravimite sekkumine
Tõendite klass / tase IIa / A IIa / A IIa / A I / O I / O
≥ 10% (või väga kõrge risk) Elustiili sekkumine, kaaluge ravimeid * Elustiili muutmine ja kohene ravimite sekkumine. Elustiili muutmine ja kohene ravimite sekkumine Elustiili muutmine ja kohene ravimite sekkumine Elustiili muutmine ja kohene ravimite sekkumine
Tõendite klass / tase IIa / A I / O I / O I / O

* Müokardiinfarktiga patsientidel (süda rünnak), statiin ravi tuleks kaaluda olenemata LDL kolesterooli tasemel. Kehtivates Euroopa Kardioloogide Seltsi (ESC) ja Euroopa Ateroskleroosi Seltsi (EAS) düslipideemia juhistes soovitatakse madalama tihedusega lipoproteiinide kolesterooli (LDL-C) sihttasemeid veelgi madalamad [juhised: vt allpool 2019 ESC / EAS suunised]:

Kardiovaskulaarne risk kokku Siht LDL-kolesterool Kommentaarid
<1% (madala riskiga) <3 mmol / l <116 mg / dl
≥ 1 kuni <5% (või mõõdukas risk). <2.6 mmol / l <100 mg / dl
≥ 5 kuni <10% (või kõrge) <1.8 mmol / l <70 mg / dl Või vähemalt 50% LDL-C vähenemine; sellesse rühma kuuluvad muu hulgas perekondliku hüperkolesteroleemiaga patsiendid ja diabeetikud
≥ 10% (või väga kõrge risk). <1.4 mmol / l <55 mg / dl Või vähemalt 50% vähendamine LDL-VS.

Praegu statiini ei kasutata: see nõuab tõenäoliselt kõrge intensiivsusega LDL-i langetamist ravi. Praegune LDL-i langetav ravi: vaja on suurendada ravi intensiivsust.

<1.0 mmol / l <40 mg / dl Kõrge riskiga patsiendid, kellel on 2 aasta jooksul olnud 2. vaskulaarne sündmus vaatamata maksimaalsele lipiidide taset langetavale ravile

Muud ravieesmärgid

  • Mitte-HDL-C: mitte-HDL-C sekundaarsed sihtmärgid on vastavalt väga kõrge, kõrge ja keskmise riskiga isikutel <2.2, 2.6 ja 3.4 mmol / l (<85, 100 ja 130 mg / dl).
  • ApoB: ApoB sekundaarsed sihtmärgid on vastavalt väga kõrge, kõrge ja keskmise riskiga isikute puhul <65, 80 ja 100 mg / dl.
  • Triglütseriidid: sihtmärki pole, kuid <1.7 mmol / l.
  • Diabeet HbA1c: <7%

Kardiovaskulaarse üldriski määramine prioriteedi järgi:

Väga kõrge risk
  • Kardiovaskulaarsed haigused / kardiovaskulaarsed haigused (CVD).
  • kirjuta 2 diabeet või I tüüpi diabeet sihtorgani kahjustusega.
  • Tulemus ≥ 10
Kõrge riskiga
  • Välja öeldud individuaalsed riskifaktorid, näiteks:
    • Perekonna düslipideemia (lipiidide ainevahetushäire).
    • Raske hüpertensioon (kõrge vererõhk)
  • Hinded ≥ 5 ja <10
Mõõdukas risk
  • Perekonna ajalugu: koronaar süda haigus (CHD) - enne 55-aastast (mehed) või 65-aastast (naised).
  • Kõhu- ülekaalulisus (vöökoha ümbermõõt).
    • Naised: ≥ 88 cm
    • Mehed: ≥ 102 cm
  • Kehalise aktiivsuse puudumine (vähene liikumine).
  • Kõrgenenud triglütseriidide ja hs-CRP tase
  • Tulemus ≥ 1 kuni <5
Madal risk
  • Hind <1

Vt ka jaotisest: HeartScore või Euro Score

Märkus: Risk võib olla suurem kui SCORE riski hindamise süsteemi arvutatav: Riski suurenemisele aitavad kaasa järgmised tegurid:

  • Sotsiaalselt ebasoodsas olukorras
  • Istuvad patsiendid ja need, kellel on keskne ülekaalulisus.
  • Suhkurtõvega patsiendid
  • Patsiendid, kellel on madal HDL kolesterooli või apolipoproteiin A1, apolipoproteiin B, samuti kõrgenenud triglütseriidid, fibrinogeen, homotsüsteiin, Lp (a) tasemed, hs-CRP; perekondlik hüperkolesteroleemia; kahjustatud glükoos - tolerantsus ( veri glükoos pärast suukaudset glükoosi tarbimist).
  • Asümptomaatilised isikud, kellel on prekliinilised tõendid ateroskleroosi kohta (arterioskleroos; arterite kõvenemine), näiteks naastude olemasolu või tavalise intima-media suurenenud paksus unearter.
  • Neerufunktsiooni kahjustusega patsiendid
  • Patsiendid, kelle perekonna ajalugu on enneaegne südame-veresoonkonna haigus (CAD; pärgarteri haigus).
  • Rasvumisega ja kehalise aktiivsusega patsiendid

Seevastu risk võib olla madalam neil, kellel on väga kõrge HDL kolesterooli või pikaealisuse perekonna ajalugu. SCORE riskikategooriate järgi määratletud eesmärgid:

Väga kõrge risk <1.8 mmol / l (= 70 mg / dl) ja / või LDL-i vähenemine vähemalt 50%, kui algväärtus on vahemikus 70 mg / dl kuni 135 mg / dl (1.8 mmol / l kuni 3.5 mmol / kg). L) (klass 1 / B varasema 1 / A soovituse asemel)
Kõrge riskiga <2.5 mmol / l (= 100 mg / dl), alternatiivselt langetage LDL-kolesterooli vähemalt 50%, kui algväärtus on vahemikus 100 mg / dl kuni 200 mg / dl (2.6 - 5.1 mmol / l) (1 / B soovitus)
Mõõdukas risk <3.0 mmol / l (= 115 mg / dl)

Teisene ennetamine

haigus Siht [mg / dl] [mmmol /]
Stabiilne südame-veresoonkonna haigus (CAD; pärgarteri haigus); diabeet mellitus ilma sündmuseta. <100 mg / dloptimaalne: <70 mg / dl

Alternatiivina tuleks saavutada LDL-C vähenemine algväärtusest vähemalt 50%

<2.6 mmol / l optimaalne: <1.8 mmol / l
Äge koronaarsündroom (AKS või ACS, äge koronaarsündroom; kardiovaskulaarsete haiguste spekter, mis varieerub ebastabiilsest stenokardiast (iAP; UA; “rindkere pingutus”; ootamatu valu ilmnemine südamepiirkonnas koos pidevate sümptomitega) kuni kahe peamise müokardiinfarkti (südameatakk), müokardiinfarkti mitte-ST-segmendi (NSTEMI) ja müokardiinfarkti (STEMI) ST-segmendi elevatsioonivormid, suhkruhaigusega pärgarteri haigus (CAD) <70 mg / dl

Või vähemalt 50% vähenemine, kui algväärtus oleks olnud vahemikus 1.8–3.5 mmol / l (iga klass 1-B)

<1.8 mmol / l

Kõigi teiste lipiidide taset alandava ravi saavatel patsientidel peab sihtväärtus olema <3 mmol / l (peaks olema suunatud (IIa klassile). diabeet mellitus (ESC soovitused). (Väljas)

Oht Määratlus LDL-kolesterooli sihtmärk Mitte-HDL-kolesterooli sihtväärtus
Väga suur ateroskleroosi oht Patsiendid, kellel on väljakujunenud ateroskleroosihaigus või täiendavad riskifaktorid või elundi lõppkahjustused <70 mg / dl (1.8 mmol / l) <100 mg / dl (2.6 mmol / l)
Suur ateroskleroosi oht Ilma ülaltoodud kriteeriumideta suhkurtõvega patsiendid <100 mg / dl (<2.6 mmol / l <130 mg / dl (<3.4 mmol / l)

Lipiidide sihtväärtused ja lipiidide taset langetav ravi patsientidel diabeet.

Kõik patsiendid, kellel on diabeet (DM) ja ateroskleroos. LDL <70 mg / dl (<1.8 mmol / l)
LDL-C vähenemine algväärtusest <50%.
Kõrge-annus statiin; koos esetimiib vajadusel PCSK9 inhibiitorit.
Kõik patsiendid, kellel on DM ja lisaks riskitegurid. LDL
LDL-C langus algtasemest> 50%.
Kõrge-annus statiin; koos esetimiib ja PCSK9 inhibiitorit, kui vaja.
Kõik DM-ga patsiendid ilma täiendava ravimita riskitegurid. LDL-C
≥ 40 aastat: statiinravi
<40 aastat: individuaalne otsus

Teraapiahüperkolesteroleemia”Sekundaarseks ja esmaseks ennetuseks.

Statiinravi (esimese rea ravim) näidustus on olemas (vastavalt Ameerika Kardioloogia Kolledži ja American Heart Associationi suunistele; november 2013):

  • Südame-veresoonkonna haigustega patsiendid sõltumata LDL-i tasemest.
  • Isikud, kelle LDL tase oli ≥ 4.9 mmol / l (≥ 190) mg / dl
  • Diabeetikud vanuses 40–75 aastat
  • Patsiendid, kellel on 10-aastane kardiovaskulaarne risk 7.5% või rohkem ja LDL-tase 170 mg / dl või rohkem

Muud märkused

  • Perekondliku hüperkolesteroleemia (FH) korral tuleb statiinravi alustada varakult lapsepõlv ja noorukieas (> 8-aastased). See võib takistada ateroskleroosi progresseerumist unearter. Perekondliku hüperkolesteroleemiaga patsientide ravi alates imikueast kuni neljakümne eluaastani kaitseb isegi LDL-i sihtmärgi korral kolesterooli tase on harva jõudnud. Keskmiselt 31.7 aasta pärast on keskmine LDL-kolesterooli tase 160.7 mg / dl (kolmandiku võrra madalam kui enne ravi alustamist lapsepõlv/ 237, 3 mg / dl); 20% (37 patsiendil oli soovitatav väärtus vahemikus <100 mg / dl. Karotiidse sisekeskkonna paksuse suurenemine oli 0.0056 mm aastas versus 0.0057 mm aastas vendadel, keda perekondlik hüperkolesteroleemia ei mõjuta. Andmed on eriti julgustavad kardiovaskulaarne sündmus: pidi läbima ainult ühe patsiendi vanuses 28.6 aastat perkutaanne pärgarteri sekkumine eest angiin. Sama geneetilise defektiga vanema patsiendid olid 26% juhtudest (41 patsienti) juba samas vanuses kardiovaskulaarse sündmuse all kannatanud; enamik neist olid müokardiinfarkt (27 patsienti) või angiin (7 patsienti).
  • Statiinid võib ära hoida ka müokardiinfarkte (süda rünnakud) ja apoplektilised insultid (insultid) üle 75-aastastel inimestel, kuid statiinid ei avaldanud positiivset mõju südamepuudulikkus (südamenõrkus) ja neerupuudulikkus (neer nõrkus); Statiinid vähendas vaskulaarsete (anumaga seotud) sündmuste riski umbes viiendiku võrra LDL-kolesterooli 1 mmol / l (39 mg / dl) vähenemise kohta; nad vähendasid tõsiseid pärgarteri (koronaarveresoonega seotud) sündmusi kokku umbes neljandiku võrra 1 mmol / L LDL-i vähenemise kohta.
  • 75-aastastel ja vanematel patsientidel oli lipiidide taseme langetamine kardiovaskulaarsete sündmuste vähendamisel sama tõhus kui alla 75-aastastel patsientidel. Need leiud peaksid tugevdama soovitusi lipiidide taset langetavate ravimite, sealhulgas statiinivaba ravi, kasutamiseks eakatel patsientidel.
  • Vt ka „Muu ravi.

Teraapiaalgoritm LDL sihtväärtuse saavutamiseks.

Sammud Meetmete
1. samm LDL-kolesterooli sihtväärtuse määratlus (absoluutse riski hinnang).
2nd samm Elustiili muutmine + statiin Kui eesmärki ei saavutatud, siis järgmine samm igal juhul
3rd samm Statiini annuse suurendamine
4. Samm Kombinatsioon esetimiibiga
5. samm Täiendavad lisad haldamine PCSK9 inhibiitorit.
6. Samm Regulaarne afereesravi

Toimeained (peamised näidustused)

Erinevate lipiide alandavate ainete mõju lipiidide fraktsioonidele:

LDL HDL TG
HMG-CoA reduktaasi inhibiitorid (statiinid). Kuni 40% ↓ Kuni 10% ↑ Kuni 20% ↓
Nikotiinhappe derivaat Kuni 30% ↓ Kuni 20% ↑ Kuni 40% ↓
Ezetimibe (kolesterool absorptsioon inhibiitor). umbes 20 veidi Puuduvad andmed
Ezetimiib (statiiniga kahekordne lipiidide taseme langetamine). Kuni 25% ↓ Puuduvad andmed Puuduvad andmed
Fibraat (fenofibraat) Kuni 20% ↓ Kuni 20% ↑ Kuni 40% ↓
Vaigud vahetada Kuni 20% ↓ Kuni 8% ↑ -
  • * Fibraatide kombinatsioon oomega-3-ga rasvhapped (DHA, EPA) sobib tulekindlate ravimite raviks hüpertriglütserideemia.
  • Märge: Nikotiinhape preparaatide müügiluba tühistati Euroopa Ravimiametis (EMA) 2013. aastal.
  • Lipoproteiini aferees on saadaval ultima ratio ravina.

LDL-kolesterooli alandamiseks kasutatakse järgmisi ainete (ainete) rühmi:

  • HMG-CoA reduktaasi inhibiitorid (statiinid), esimese rea ravimid.
  • Kui LDL-i eesmärki ei saavutata kõrgeima statiiniga annus mida veel talutakse, tuleks kaaluda lipiidide taset langetavaid kombinatsioone.
  • Anioonvahetusvaigud (nt kolestüramiin).
  • Kolesterool absorptsioon inhibiitorid: esetimiib: soovitatav kombinatsioon statiinidega (aditiivne toime); nt 20 mg kombinatsioon atorvastatiin ja 10 mg esetimiibi vähendab LDL-i täiendavalt 31%.
  • Monoklonaalne antikehade: evolokumab ja alirokumab võib märkimisväärselt vähendada kolesterooli kontsentratsiooni seerumis perekondliku hüperkolesteroleemiaga patsientidel.
  • On näidatud, et esetimiibi ja statiini kombinatsioonravi vähendab kardiovaskulaarsete sündmuste riski võrreldes statiinide monoteraapiaga. Kombineeritud ravi ei vähendanud siiski kardiovaskulaarset suremust ega kõigi põhjustatud suremust. Kõrvaltoimed ei erinenud olulisel määral kombinatsioonravi ja monoteraapia vahel.
  • "Väga kõrge riskiga" kardiovaskulaarse riskirühma patsiendid, kellel on jätkuvalt kõrge LDL tase vaatamata statiinravi lõpetamisele kombinatsioonis esetimiibiga (soovitus IIb / C). FOURRIERi tulemusnäitaja uuring kinnitab seda: Evolokumab vähendas oluliselt kardiovaskulaarse surma, müokardiinfarkti (südameatakk), apopleksia (insult), haiglaravi ebastabiilse seisundi tõttu angiin (ebastabiilne stenokardia on siis, kui sümptomite intensiivsus või kestus on suurenenud võrreldes varasemate stenokardihoogudega) või pärgarteri revaskularisatsioon.

Monoklonaalne antikehade (sel juhul, PCSK9 inhibiitorid).

  • Toimeviis: ravimiklass PCSK9 inhibiitorid; soodustab kaudselt LDL - kolesterooli omastamist maks blokeerides ensüümi PCSK9 (proproteiini konvertaasi subtilisiin / 9. tüüpi ketekiin). PCSK9 soodustab LDL-retseptorite lagunemist maks. Selle tulemusel maksvõime. LDL-kolesterool imenduda veri (LDL-kolesterool: 50–60% ↓).
  • Ameerika Südameliit (AHA) ja Ameerika Kolledž Kardioloogia (ACC) soovitab kasutada PCSK9 inhibiitorid; põhjenduse saamiseks vt.
  • Näidustused Evolocumab:
    • Primaarse hüperkolesteroleemiaga (heterosügootne perekondlik ja perekondlik) või segatud düslipideemiaga (kombinatsioonis statiini või statiiniga pluss muud lipiide alandavad ravimeetodid) täiskasvanud
      • Kui LDL-i sihtväärtusi ei saavutata statiini maksimaalse talutava annusega, võib ainet kasutada koos statiiniga koos teiste lipiidide taset langetavate ravimitega või ilma.
      • Kes on statiinitalumatud või kellel on statiin vastunäidustatud.
    • Täiskasvanud ja noorukid (12-aastased ja vanemad), kellel on homosügootne perekondlik hüperkolesteroleemia (HoFH) kombinatsioonis teiste lipiidide taset langetavate ravimitega.
    • "Väga kõrge riskiga" kardiovaskulaarse rühma patsiendid, kellel on jätkuvalt kõrge LDL tase hoolimata statiinravi lõpetamisest kombinatsioonis esetimiibiga (soovitus IIb / C). FOURRIERi tulemusnäitaja uuring kinnitab seda: Evolokumab vähendas oluliselt kardiovaskulaarse surma, müokardiinfarkti, apopleksia, ebastabiilse stenokardia haiglaravi või pärgarteri revaskularisatsiooni esmase liitnäitaja riski.
    • Evolokumab suutis perekondliku hüperkolesteroleemiaga patsientidel oluliselt vähendada kolesterooli kontsentratsiooni seerumis. IQwiG ei väljendanud 11. detsembril 2015. aastal evolokumabile lisakasu. Nad väitsid: „Sobivate andmete puudumisel ei saa sellist täiendavat kasu toimik mõlema näidustuse jaoks. ”
  • Näidustused Alirokumab: primaarse hüperkolesteroleemiaga (heterosügootne perekondlik ja perekondlik) või segatud düslipideemia (kombinatsioonis statiini või statiiniga pluss muud lipiide alandavad ravimeetodid) täiskasvanud.
    • Kui LDL-i sihtväärtusi ei saavutata statiini maksimaalse talutava annusega, võib ainet kasutada koos statiiniga koos teiste lipiidide taset langetavate ravimitega või ilma.
    • Kes on statiinitalumatud või kellel on statiin vastunäidustatud.
    • Kardiovaskulaarse riski vähendamine olemasolevate aterosklerootiliste kardiovaskulaarsete haigustega täiskasvanutel madala tihedusega lipoproteiinikolesterooli (LDL-C) taseme langetamise abil muude riskifaktorite korrigeerimise lisandina (heakskiit uuringu ODYSSEY OUTCOMES andmetel)
  • Kõrvaltoimed: nasofarüngiit; praeguse heakskiidu tõttu on kõrvaltoimete andmed kindlasti veel puudulikud.
  • Alirokumab võib kaitsta LDL-i suurenenud patsiente kolesterooli tase (> 70 mg / dl) pärast ägeda pärgarteri sündroomi (STEMI, NSTEMI või ebastabiilne stenokardia) edasistest kardiovaskulaarsetest sündmustest (surm südame-veresoonkonna haigus või müokardiinfarkt, ebastabiilne stenokardia või insult) vaatamata suurtele annustele statiinravi: Alirocumabi rühm 903 patsiendil (9.5%) võrreldes 1,052 patsiendiga (11.1%) platseebo grupp.
  • Kahel kolmandikul kõigist juhtudest säästis see ravi varem regulaarset LDL-afereesi.
  • Saksamaalt turult kõrvaldatud patendiga seotud põhjustel vastavalt 18. juuli 2019 teatisele.
  • Uus lipiidide taset alandav aine: Inclisiran, mis on suunatud ka ensüümile PCSK9 (proproteiini konvertaasi subtilisiin / kexin tüüp 9).
    • Annustamine: 300 mg, kaks korda aastas.
    • Inclisiran põhjustab LDL-i keskmist vähenemist ligikaudu 50% võrreldes algtasemega. Järeldus: statiinid ja esetimiib (kolesterooli resorptsiooni inhibiitorid: vt eespool) on LDL-i kõrgenenud taseme esmavaliku raviained, kuid isisiraan võib patsientide jaoks saada huvitavaks lisavõimaluseks kes igatsevad koos nendega oma sihttaset.
  • Bempedoehape (ATP tsitraatlüaasi (ACL) inhibiitor): LDL-C taseme vähendamine umbes 18% lisandi võrra muule lipiide alandavale ravile; ainult bempedoehappe / esetimiibi kombinatsioon või statiinide lisand: LDL-C vähenemine üle 35%.
    • Näidustus: primaarse hüperkolesteroleemiaga (heterosügootne perekondlik ja perekondlik) või düslipideemia segavormiga täiskasvanud patsientide ravi
      • Kombinatsioonis statiini või statiiniga koos teiste lipiide alandavate ravimeetoditega patsientidel, kes ei suuda saavutada LDL-C eesmärki, hoolimata statiini maksimaalsest talutavast annusest; või
      • Monoteraapiana või kombineeritud ravina teiste lipiide alandavate ravimitega ravimid statiinitalumatusega või statiini vastunäidustatud patsientidel.

Lisandid (toidulisandid; elutähtsad ained) statiinitalumatuse korral

Sobivad toidulisandid peaksid sisaldama järgmisi olulisi aineid:

  • Punane hallitusriis: 1,200 kuni 4,800 mg / d; monakoliin K keemiliselt identne lovastatiin; 1A klassi soovitus; mõju LDL-C tasemele: -15 kuni -25%; kõrvaltoimed: tõenäoliselt identsed statiinidega.
  • Oomega-3-rasvhapped (eikosapentaeenhape (EPA) ja dokosaheksaeenhape (DHA)): 1-4 g / d; IIa / B klassi soovitus; mõju LDL-C tasemele: -3 kuni -7%; näidustused:
  • Fütosteroolid: 800–2,400 mg / päevas; IIa / C klassi soovitus; mõju LDL-C tasemele: -7 kuni -10%; näidustused:
    • > Kõrge riskiga patsiendid, kes ei saavuta statiinravi ajal LDL-C eesmärki või on statiinitalumatud.
  • Bergamot (tsitruselised): 500-1,500 mg / päevas.
  • Soja: 25–100 g päevas / päevas

Vt ka jaotist “Muu ravi”.