Kopsuemboolia: ravimiteraapia

Terapeutilised sihtmärgid

  • Trombi lahustumine (trombolüüs / trombi lahustumine).
  • Sekundaarne profülaktika (meetmed, mis on ette nähtud juba tekkinud haiguse edasise progresseerumise vältimiseks; vt allpool).

Ravi soovitused

  • 2019 ESC suunised: antikoagulantravi tuleb läbi viia kohe, kui see on kopsu emboolia mõõduka või suure kliinilise tõenäosuse korral kahtlustatakse diagnostilise pildistamise tulemust ootamata.
  • Intravenoosne trombolüüs erakorralise meetmena hemodünaamilise halvenemise korral (1. klassi soovitus) erinevate ravimirühmadega sõltuvalt suremuse riskist (suremuse risk). Praegune DGK (Saksamaa Selts Kardioloogia) suunis eristab suurt ja mittekõrget riski sõltuvalt sellest, kas patsiendil on hemodünaamika (veri voolu sisse laevad“) Ebastabiilne või stabiilne.
    • Suure suremusriski korral on trombolüütilise kasutamise kohta selge märge ravimid (rt-PA: rekombinantse koetüübi plasminogeeni aktivaator; alteplaas) lisaks hepariin ravi (fraktsioneerimata hepariin, UFH).
    • Vaheriski korral nimetatakse lüüsi (“trombi lahustamine”) kasu küsitavaks; ravi fraktsioneerimata hepariin (UFH) või sünteetiline hepariini analoog.
    • jalg madal risk; töötlemine: madala molekulmassiga hepariiniga (NMH) (võib otsustada); Sulge järelevalve nõutav.
    • Noortel patsientidel on trombolüüs ilmselgelt kasulik, samas kui eakatel patsientidel on verejooksu oht kolm korda.
  • Lisaks saavad patsiendid hapnik ja piisav valu ravi.
  • Sõltuvalt kopsu raskusastmest emboolia, saab eristada järgmisi riskiga kohandatud raviskeeme [mod. pärast 5, 10]:
    • Kõrge riskiga
      • Antikoagulatsioon: UFH (/ NMH)
      • Süsteemne trombolüüs (trombi lahustumine ravimite abil) või kirurgiline emboolektoomia (emboolia kirurgiline eemaldamine)
    • Vahepealne kõrge risk (biomarkerid (hsTnT ≥ 14 pg / ml või NT-proBNP ≥ 600 pg / ml) või hinnanguline RV düsfunktsioon (parema kodade düsfunktsioon; TTE või CTPA) [mõlemad positiivsed].
      • Antikoagulatsioon: NMH / Fonda (/ NOAK).
      • Statsionaarne vastuvõtt (IMC / ICU vähemalt 48 tundi), kui hemodünaamiline ebastabiilsus → reperfusioon ravi.
    • Vahepealne madal risk (biomarkerid (hsTnT ≥ 14 pg / ml või NT-proBNP ≥ 600 pg / ml) või hinnanguline RV düsfunktsioon (parema kodade düsfunktsioon; TTE või CTPA) [üks või mitte ükski positiivne].
      • Antikoagulatsioon: NMH / Fonda (/ NOAK).
      • Statsionaarne vastuvõtt (tavaline palat
    • Madal risk
      • Antikoagulatsioon: NMH / Fonda (/ NOAK)
      • Varajane väljakirjutamine / ambulatoorne ravi
  • Sekundaarne profülaktika: vt allpool.
  • Venoosse trombemboolia (VTE) profülaktika: vt allpool „Kopsu emboolia/ärahoidmine".

legend

Hoiatus. Pärast kolme kuud kestnud antikoagulatsiooni (antikoagulatsioon) ja düspnoe (õhupuudus) tekkimist mõelge: krooniline trombemboolia kopsu hüpertensioon/ pulmonaalne hüpertensioon (CTEPH; lisateavet vt „tagajärjed”).

Täiendavad näidustused

  • Statiinid vähendavad korduva venoosse trombemboolia riski 27% (95% CI [usaldusvahemik] 21-32%); aasta suhtelise riski vähendamine
    • Arteriaalne kopsuemboolia 25% (95% CI 4-42%).
    • Jala sügavate veenide tromboos 34% (95% CI 29–40%)

Trombolüüsi absoluutsed vastunäidustused (vastunäidustused):

  • Zn (Tingimus pärast) hemorraagiline solvang (aju verejooks) / solvang (insult) etioloogiaga teadmata.
  • Zn isheemiline solvang viimase 6 kuu jooksul.
  • Zn kraniotserebraalne trauma või neoplaasia (kasvajahaigus.
  • Zn raske trauma / operatsioon viimase 3 nädala jooksul.
  • Zn juhataja vigastus viimase 3 nädala jooksul.
  • Znseedetrakti verejooks (seedetrakti verejooks) viimase kuu jooksul.
  • Mittepressitavad punktsioonikohad
  • Verejooksu kalduvus
  • Aordi dissektsioon (sünonüüm: aneurüsm dissecans aortae) - aordi (peamine tuiksoon), anuma seina sisekihi (intima) rebenemise ja verevalumiga intima ja anuma seina lihaskihi (väliskeskkond) vahel, aneurüsmi dissekanide tähenduses (arteri patoloogiline laienemine).

Absoluutsed tehisintellektid tuleb eluohtlike juhtumite korral perspektiivi viia kopsuemboolia. Siis jääb aktiivne sisemine verejooks ja hiljuti tekkinud spontaanne intratserebraalne hemorraagia (ICB; aju verejooks). Trombolüüsi suhtelised vastunäidustused:

  • Zn TIA (ajutine isheemiline atakk / vererõhu perfusioonihäire) aju põhjustades neuroloogilist defitsiiti, mis täielikult kaob 24 tunni jooksul) viimase 6 kuu jooksul.
  • Suukaudne antikoagulatsioon (OAK; pärssimine veri hüübimist.
  • Rasedus kuni 1 nädal pärast sünnitust (pärast sünnitust).
  • Zn traumaatiline kardiopulmonaalne elustamine (elustamine).
  • Tulekindel arteriaalne hüpertensioon (veri rõhk, mida ei kontrollita isegi haldamine ≥ 3 antihüpertensiivset / antihüpertensiivset ravimit piisavas annuses, sealhulgas diureetikum / dehüdreeriv ravim).
  • Kaugelearenenud maksahaigus
  • Bakteriaalne endokardiit (südame sisekesta põletik)
  • Aktiivne peptiline haavand (haavand, mille on põhjustanud Rüütli rünnak maohape mao peal limaskest eelnevalt kahjustatud näiteks Helicobacter pylori infektsioon).

Pikaajaline hüübimine

Terapeutiline sihtmärk

Sekundaarne profülaktika.

Ravi soovitused

Antikoagulatsioon koos:

Märkus: NOAK-ide vastunäidustused (ESC juhend: III klassi soovitus): raske neerupuudulikkus (ierenschwäche), rasedus ja imetamine; antifosfoliidide sündroomiga patsiendid.

Suukaudse antikoagulatsiooni kestus

Märkus: rutiinne kliiniline hindamine 3-6 kuud pärast ägedat kopsuemboolia on soovitatav (ESC juhised: I soovituse hinne).

Kliiniline tähtkuju Kestus
Esimene trombemboolia
Pöörduvad riskitegurid 3 kuud
Idiopaatiline või trombofiilia 6-12 kuud
Kombineeritud trombofiilia (nt faktori V mutatsioon + protrombiini mutatsioon) või antifosfolidi antikeha sündroom 12 kuud
Kroonilised haigused, mis põhjustavad trombofiiliat määramata aeg
Korduv (korduv) trombemboolia Pidev teraapia
Aktiivne pahaloomuline kasvaja (vähk) Pidev teraapia

Antikoagulantide pikaajalise säilitusravi “Pro / con” kriteeriumid

Kriteerium Kohta Contra
Kordumine (tromboosi kordumine) Jah ei
Verejooksu oht madal suur
Antikoagulatsiooni kvaliteet, eelmine hea halb
SUGU Mees Naine
D-dimeerid (pärast ravi lõppu) ↑ normaalne
Trombi jäägid (trombide jäägid) praegune puudub
Trombi lokaliseerimine proksimaalne distaalne
Trombi pikendamine Pika venitusega lühimaa
Trombofiilia (suurenenud kalduvus tromboosile), raske Jah ei
Patsiendi taotlus jaoks see vastu

legend

  • az.B. Antifosfolipiidide sündroom (APS; antifosfolipiidide antikehade sündroom).
  • bz. B. heterosügootne faktor V Leiden või heterosügootne protrombiini mutatsioon (II faktori mutatsioon).

Praegused ESC soovitused on:

Antikoagulatsiooni kestus Antikoagulatsiooni pikendamine soovitatav> 3 kuud Tuleb kaaluda antikoagulatsiooni pikenemist> 3 kuud
  • Terapeutiline antikoagulatsioon ≥ 3 kuud: kõik LE-ga patsiendid (IA klassi soovitus).
  • Patsiendid, kellel on mööduva / pöörduva "peamise" riskifaktori tõttu sekundaarne esimene sündmus: antikoagulatsiooni katkestamine 3 kuu pärast (IB klassi soovitus).
  • Korduva sündmusega patsiendid (ei ole seotud mööduva / pöörduva "peamise" riskifaktoriga): püsiv suukaudne antikoagulatsioon (IB klassi soovitus).
  • Antifosfolipiidse sündroomiga patsiendid: püsiv suukaudne antikoagulatsioon (IB klassi soovitus).
  • Patsientidel, kellel on esimene sündmus ilma tuvastatava riskitegurita (IIaA klassi soovitus).
  • Patsientidel, kellel on esimene püsiva riskifaktoriga seotud sündmus (välja arvatud antifosfolipiidide sündroom) (IIaC klassi soovitus).
  • Patsientidel, kellel on esimene sündroom, mis on seotud mööduva / pöörduva "väikese" riskifaktoriga (IIaC klassi soovitus).

Märkus: Kui ägeda kopsuembooliaga patsientidel on näidustatud suukaudne antikoagulatsioon ja kui NOAK-ile pole vastunäidustusi, tuleks kasutada NOAK-i ja mitte K-vitamiini antagonisti (ESC suunised: 1. soovituse aste). NOAK-ide vastunäidustused hõlmavad luupuse antikoagulanti. sündroom, raske neerupuudulikkus (neerukahjustus), rasedusja imetamine (imetamine). Muud näidustused

  • WARFASA uuring ja teine ​​uuring näitavad seda atsetüülsalitsüülhape (ASA) omab olulist mõju ka venoosse trombemboolia kordumise ärahoidmisel (riski vähenemine sündmuste esinemissageduses ligikaudu 33% versus 90% haldamine K-vitamiini antagonistidest (VKA); ASA manustamine pärast suukaudse antikoagulatsiooni katkestamist on võimalus kardiovaskulaarsete haiguste korral riskitegurid.
  • Kõrge riskiga kopsuembooliaga patsientidel tundub olevat mõistlik jätkata antikoagulatsiooni kuue kuu jooksul 18 kuu võrra. Sees platseebokontrollitud uuring, kasutades suukaudset K-vitamiini antagonisti varfariini, korduvat sümptomaatilist veenide trombembooliat esines vähem kui 78% juhtudest.
  • NOAKid / otsesed suukaudsed antikoagulandid (DOAK).
    • Bachte: Sest dabigatraan ja edoksabaan, eelnev ravi koos madala molekulmassiga hepariinid on ette nähtud. Apixaban ja rivaroksabaaniga saab kasutada ilma eelneva haldamine madala molekulmassiga hepariini. Apixaban ja rivaroksabaaniga võib kasutada ilma madala molekulmassiga hepariini eelneva manustamiseta.
    • Ravi soovitused DOAK-i rasvumise korral:
      • Kehakaal ≤ 120 kg või KMI ≤ 40 kg / m2 nr annus kohandusi.
      • KMI> 40 kg / m2 või kehakaal> 120 kg, tuleb kasutada VKA (vt ülal) või mõõta DOAK-i minimaalsed ja tipptase
        • Kui taseme mõõtmised jäävad oodatud piiridesse, võib vastava annuse oma kohale jätta.
        • Kui tasememõõtmised jäävad alla loodetud vahemike, tuleks pigem kasutada VKA-d.
  • Kui antikoagulantravi pärast tromboemboolset esimest veenijuhtumit katkestatakse, on suurenenud kordumise oht.
  • Rivaroksabaan võib põhjustada verejooksu silmade klaaskeha, mis ei nõua tingimata ravimi kasutamise lõpetamist.

Märkus: Antifosfolipiidide sündroomiga patsiente ei tohiks ravida otseste suukaudsete antikoagulantidega (DOAK). Farmakoloogilised omadused NOAK-d / otsesed suukaudsed antikoagulandid (DOAK).

Apixaban Dabigatraan Nad olid edoxing Rivaroksabaan
sihtmärk Xa Trombiin IIa Xa Xa
taotlus 2 TD (1-) 2 TD 1 TD 1 (-2) TD
Biosaadavus [%] 66 7 50 80
Aeg tipptasemeni [h] 3-3,5 1,5-3 1-3 2-4
Poolväärtusaeg [h] 8-14 14-17 9-11 7-11
Kõrvaldamine
  • Neerud: 25%
  • Maksa: 25%
  • Soolestik: 50%
  • Neerud: 80%
  • Neerud: 30%
  • Soolestik: 70%
  • Neerud: 30%
  • Maksa: 70%
Neerupuudulikkuse korral vastunäidustatud. Kreatiniini kliirens: <15 ml / min vastunäidustatud. Kreatiniini kliirens: <30 ml / min vastunäidustatud. Kreatiniini kliirens: <30 ml / min vastunäidustatud. Kreatiniini kliirens: <15 ml / min
Koostoime CYP3A4 tugev P-GP inhibiitor Rifampitsiin, amiodaroon, PP! CYP3A4 CYP3A4 inhibiitor

Muud märkused

  • Kui antikoagulantravi pärast tromboemboolset esimest veenijuhtumit katkestatakse, on suurenenud kordumise oht.
  • WARFASA uuring ja teine ​​uuring näitavad seda atsetüülsalitsüülhape (ASA) omab olulist mõju ka venoosse trombemboolia kordumise ärahoidmisel (riski vähenemine sündmuste sageduses ligikaudu 33% versus 90%, kui manustada K-vitamiini antagoniste, VKA); ASA manustamine pärast suukaudse antikoagulatsiooni katkestamist on võimalus kardiovaskulaarsete haiguste korral riskitegurid.
  • Ravi soovitused DOAK-i rasvumise korral:
    • Kehakaal ≤ 120 kg või KMI ≤ 40 kg / m2 nr annus kohandusi.
    • KMI> 40 kg / m2 või kehakaal> 120 kg, tuleb kasutada VKA (vt ülal) või mõõta DOAK-i minimaalsed ja tipptase
      • Kui taseme mõõtmised jäävad oodatud piiridesse, võib vastava annuse oma kohale jätta.
      • Kui tasememõõtmised jäävad alla loodetud vahemike, tuleks pigem kasutada VKA-d.

Kopsuemboolia vähi korral